Entendemos como situaciones de riesgo aquéllas que conllevan una importante carga traumática para la mayor parte de las personas que vayan a afrontarlas. En un principio sería deseable que todos poseyésemos los mecanismos psicológicos pertinentes para afrontar con éxito cualquier avatar por el que vayamos a atravesar. Pero es pedir demasiado. Algunas situaciones, por otra parte, pueden poseer una u otra connotación peligrosa según cuál sea la forma en que se desarrollen.

Expondremos algunas situaciones de riesgo, las más frecuentes en nuestra consulta, y, para cada una de ellas, nuestras ideas para minimizar su peligrosidad. Por supuesto, no consideramos agotadas todas las posibilidades. No constituyen entidades nosológicas, y no son contempladas en el DSM-IV. Pero poseen el suficiente interés para que les dediquemos un estudio. Son las siguientes:

Enfermedad orgánica

Hospitalización

El niño adoptado

Separación de los padres

Veamos los cuadros que consideramos más significativos con la problemática inherente a cada uno de ellos y las acciones profilácticas recomendables:

a) Diabetes mellitus. Como en cualquier enfermedad crónica podemos hallar reacciones depresivas, que pueden ser graves y requerir tratamiento. Los padres deben ser aleccionados para favorecer la autonomía del niño, y para responsabilizarle del control de su tratamiento. Debe insistirse en estos puntos para evitar problemas de sobreprotección, inseguridad y baja autoestima. También es necesario evitar el beneficio secunda- rio de la enfermedad, que por sí solo puede explicar algunos casos de mal cumplimiento terapéutico.

b) Hemofilia. Mismos problemas que en la diabetes en cuanto a la sobreprotección y al cumplimiento. Preparar a los adolescentes para el asesoramiento genético. Necesidad de una in- formación completa, no angustiante, respecto a la conducta a seguir en caso de hemorragia.

c) Enfermedades musculares. Problemas comunes a todas las crónicas más o menos invalidantes (sobreprotección, beneficio secundario, depresión...) Prevención de trastornos escolares (derivados de la psicomotricidad, del absentismo, etc.) Asesoramiento genético.

d) Espina bífida. Problemas inherentes a todas las crónicas. Prevenir problemas escolares (déficits motores o sensoriales). Programas de control de esfínteres. Asesoramiento sobre disfunciones sexuales.

e) Neoplasias y leucemias. Se suman los problemas de las en- fermedades crónicas y los de las enfermedades mortales. Es necesario evitar un clima angustiante en el seno familiar. Los niños "captan" la angustia del entorno e incrementan su propia reacción de ansiedad. De especial interés en el caso de haber hermanos, los cuales pueden presentar reacciones psicopatológicas si el medio entra en excesiva tensión. Evitar los problemas de sobreprotección y el beneficio secunda- rio. Detectar estados depresivos, especialmente en fases terminales. En oncología es clásico administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes terminales con fuertes dolores, pues coadyuvan al tratamiento analgésico.

f) Trasplantes. Mismos fenómenos que en neoplasias y/o enfermedades graves en general, acrecentados por la ansiedad que puede provocar el turno de espera en tanto no aparecen órganos para el trasplante. Tratar el ambiente próximo para que mantenga la calma lo mejor posible. Detectar reacciones depresivas, y tratarlas.

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La hospitalización es siempre un acontecimiento estresante para el niño. Los factores que intervienen son los siguientes:

a) Edad del niño. Hay más problemas cuanto menor es la edad.

b) Tipo de enfermedad. Cuanto más grave es la enfermedad o cuanto más dolorosa, mayores son los problemas que conlleva.

c) Pérdida de apoyos afectivos. La separación de los familiares provoca una situación de pérdida, que favorece la presen- tación de reacciones depresivas.

d) Experiencia previa o no, en cuanto a hospitalización. La experiencia en ingresos anteriores, si no han sido muy traumáticos, es beneficiosa.

e) Carácter del niño/a. Los niños más inestables emocionalmente, o los muy inseguros, vivirán de forma más traumática la hospitalización.

f) Ambiente de hospitalización y actitud del personal asis- tencial. Presencia de enfermos terminales, ausencia de información o ambiente excesivamente rutinario son factores negativos, al igual que la actitud rutinaria y "funcionarial" del personal que cuida al niño.

Las normas a seguir para optimizar los períodos de hospitalización son:

1. PREPARACION PARA LA HOSPITALIZACION. El niño debe ser informado, adecuando las explicaciones a su edad y a sus nive- les madurativo e intelectual. Pueden darse explicaciones "mágicas" antes de los 7 años, etapa de pensamiento mágico, pero más adelante las explicaciones deberán ser lógicas y raciona- les. Es conveniente que el niño visite el hospital antes de su ingreso, para familiarizarse con el ambiente, conocer a las personas que van a cuidarle, etc.

2. FORMACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL. Es pertinente que el personal (médicos, diplomados de enfermería, asistentes sociales, etc.) sean especialistas en pediatría, y estén dispuestos a prodigar asistencia e información al niño.

3. PERMITIR LA ASISTENCIA DE LOS PADRES. Ya sea constante, ya en forma de visitas frecuentes. En especial aquellos días que el niño tiene que sufrir alguna prueba no habitual. La presencia de los padres normalmente es un beneficio, excepto en aquellos casos en que la neurotización del ambiente haga que resulte negativa. Por ejemplo: casos de anorexia mental, o casos de madres altamente angustiadas y/o sobreprotectoras, que transmiten su ansiedad al niño.

4. CONTROLAR LA EVOLUCION PSICOLOGICA. Vigilar la aparición de estados de ansiedad, conductas regresivas, búsqueda de beneficio secundario, y cuadros depresivos (atención a síntomas de apatía, pérdida de interés, aislamiento). Pedir la colaboración del Dpto. de Psiquiatría infantil.

La experiencia de la adopción no es idéntica a la paternidad. Puede ser igualmente gratificante, pero conviene matizar unas cuantas características diferenciales:

1. Personalidad de los padres adoptivos. Es necesario que se trate de personas estables, con un bajo índice de neuroticismo. Este es un factor importante para cualquiera que vaya a ser padre pero lo es más en el caso de padres adoptivos. La especial característica del vínculo padres-hijos en el caso de adopción, puede hacer que padres moderadamente neuróticos no se sientan responsables de las características negativas (enfermedades, problemas de desarrollo o de nivel intelectual, trastornos de carácter) que pueden presentar los hijos. He visto personalmente el caso, dramático, de un niño hiperactivo que (a los 13 años) fue informado a voces por su padre adoptivo de su condición de adoptado, y amenazado con que "iban a devolverle a la inclusa" si seguía en su acti- tud. Como sea que el niño no lo creía, el padre le enseñó toda la documentación. Llegó a llevar al niño al ayuntamien- to de su pueblo, para que el secretario reforzara las amena- zas al niño: "Explíqueselo Ud. que es adoptado, y que si no cambia lo devolveremos". Costó una depresión grave, un in- tento de suicidio y un tratamiento antidepresivo a lo largo de 7 años, rehacer la autoestima y la seguridad del niño, hoy felizmente un hombre de 33 años, casado y plenamente estable.

La personalidad de los padres debe ser cuidadosamente evaluada, así como la estabilidad de la pareja, en la inmensa mayor parte de casos en que la adopción sea solicitada por una pareja. Jamás debe plantearse la adopción como una medida para "rehacer" un matrimonio tambaleante. La aparición de un nuevo ser complica más la vida, con lo que los problemas que ya hubieran van a quedar amplificados. Es necesario comprobar que, en el caso de parejas, sean los dos cónyuges los que desean la adopción. Si solamente uno de ellos está convencido, y el otro se somete para satisfacer al primero, tarde o temprano aparecerán problemas de recha zo.

2. Características del niño/a a adoptar. Recordemos que los niños adoptados se parecen mucho a sus padres reales en cuanto a características intelectuales y rasgos básicos de temperamento. Sería interesante evaluar en forma adecuada estas variables, las cuales deberían ser conocidas y aceptadas por los padres adoptivos. Ni que decir tiene que deben ser advertidos también de los defectos físicos o enfermedades que el niño tiene, en fase clínica o en fase de latencia.

3. Relaciones padres-hijos. De hecho deben mantenerse las mismas precauciones que en niños no adoptados. No es infrecuente la problemática de sobreprotección, llevada a cabo como una manera de autodemostrarse los padres que son adecuados para el hijo, o como un modo de evitar "perder el afecto" del niño. En tales casos éste puede convertirse en un pequeño tiranuelo, poniendo en marcha abundantes conductas para obtener beneficios secundarios.

4. Información sobre la realidad de ser adoptado. Resulta conveniente que la realidad de la adopción sea un hecho conocido por el niño, prácticamente desde siempre. No se trata de fijar un momento concreto para, de forma solemne, anunciarle que se trata de un niño adoptado. Lo más prudente es que éste sea un tema "sabido", que se da por supuesto y que se comenta con naturalidad y, por qué no, con ternura. He hallado una de las mejores descripciones de esta situación en las memorias de Harpo Marx ("Harpo habla"). El genial cómico era un hombre sensible, bondadoso y de una gran humanidad. Con su esposa, la actriz Susan Fleming, adoptaron cuatro hijos de diversas edades. Harpo relata cómo el cuento preferido de los niños era la historia de su adopción. Se iniciaban las historias con el deseo de los padres por tener un niño o niña, y con las peripecias de la búsqueda hasta dar con cada uno de ellos. Los niños se sentían satisfechos de haber sido elegidos, y vivían su situación de adoptados no ya con normalidad sino con auténtica satisfacción. Comenta Harpo que, ya mayorcitos, animaron al hermano mayor, de unos 15 años, para que se presentara ante el padre y le dijera: "Hay algo que queremos decirte hace mucho tiempo, papá. Nunca te lo hemos dicho, pero queremos que lo sepas: Gracias por habernos adoptado".

Una de las tareas más frecuentes en un gabinete de Psiquiatría Infantil es la realización de informes psicológicos para aportarlos a procesos judiciales de separación. Unas veces se trata de explorar a los niños. En otras ocasiones exploramos a uno de los cónyuges, o a los dos. En algunos, en fin, debemos explorarlos a todos, padres e hijos. Los titulares de los juzgados de familia suelen interesarse por los dictámenes periciales, especialmente cuando los advierten serios, honestos, rigurosos y exhaustivos. Por otra parte, en los mismos juzgados actúa un equipo psicológico, aunque no es infrecuente que tales equipos estén saturados de trabajo y deban mantener largas listas de espera.

La inmensa mayor parte de estas exploraciones viene propiciada por un mal entendimiento, cuando no un claro enfrentamiento, entre ambos ex-cónyuges a la hora de acceder a la custodia de los hijos, al regimen de visitas, o incluso al ejercicio de la patria potestad. Me consta, porque me lo han demostrado más de una vez, que los Jueces conceden una absoluta prioridad al bienestar material y psíquico de los niños a la hora de tomar sus decisiones. De ahí que la exploración psicológica se convierta en un argumento de peso a la hora de emitir conclusiones.

La revisión de muchos de estos casos nos lleva a una conclusión evidente: cuanto más traumático es el proceso (disensiones, discusiones, peleas, agresiones...) más ansiedad crea en los niños. Cuánta mayor sea la ansiedad de los ex-cónyuges (o de uno de ellos) mayor ansiedad van a transmitir a los niños. En cambio, padres serenos, dialogantes, negociadores, capaces de llegar a la "solución civilizada", pueden conseguir que los niños lo pasen lo menos mal posible, dentro del lógico conflicto que una ruptura de ese tipo provoca.

Desgraciadamente la mayor parte de los casos comporta parámetros de escasa tranquilidad. Resulta lógico que los matrimonios que van a producir mayor cantidad de rupturas sean precisamente aquéllos que peor se entienden. La inexorable ley que rige las conductas neuróticas hace que uno y otro miembro de la ex-díada se lancen mutuas acusaciones, se inculpen entre sí con fruición y, si conviene, prodiguen la agresión verbal y/o física. Los casos peores, convierten a los niños en una especie de "arma arrojadiza" y "se los lanzan" a la cabeza o los enarbolan como bandera. Si, además, alguno de los cónyuges (o, ¡ay!, los dos) presentan trastornos de personalidad (lo que antes se llamaba personalidad psicopática), el embrollo y sus repercusiones pueden alcanzar cotas de virtuosismo, con las consiguientes secuelas para el desarrollo emocional de los niños. En muchos casos padre y/o madre intentan "lavados de cerebro", obvios o sutiles, para ganarse la confianza de los hijos a base de inculpar al otro y denostarle ante los hijos. También algunos padres intentan "comprar" a sus hijos a base de darles bienes materiales, prometerles cosas, hacerles ver que con el otro cónyuge no tienen tantas ventajas, etc. Los familiares (abuelos, tíos, etc.) también dicen la suya, añadiendo leña al fuego (al que cada cual intenta arrimar su sardina). Los hijos se pueden convertir en excelentes negociadores, dominando la técnica del chantage y sacando el máximo partido a la situación.

Una situación frecuente es la que se produce cuando los ex-cónyuges se emparejan de nuevo, ya que pocos escarmientan. La nueva pareja puede ser una persona separada, y/o aportar hijos a la nueva unión. También en este caso se producen nuevos vínculos que deben ser cuidadosamente estudiados para valorar el potencial de conflictividad que presentan.

Unas palabras más acerca de los niños. No pocas veces se aportan a los procesos datos periciales contrapuestos. El abogado del padre muestra un informe donde se explica la identificación del ni¤o con la figura paterna, en tanto que el abogado de la madre aporta informes concluyentes sobre lo contrario. Y en ocasiones, ambos informes están realizados por profesionales honestos y competentes que han visto al niño cada uno por su cuenta. Es posible que el "efecto de halo" creado al ser uno u otro cónyuge quien lleva los niños al psiquiatra hace que éste incline la balanza hacia el lado con quien más se identifica. Pero hemos visto no pocos casos en que, al comparar los resultados objetivos de los tests efectuados al mismo niño en una u otra consulta, los resultados son sustancialmente distintos. El niño ha decantado la balanza hacia una y otra parte, en dependencia de quién era el que le llevaba a la consulta psiquiátrica. He llegado a ver dos dibujos de la familia, del mismo niño; uno de ellos omitía la figura del padre, y el otro la de la madre. De ahí la necesidad de ser muy prudentes en tales intervenciones, y asegurarse de que el ni¤o/a explorado no nos está ofreciendo unos datos parciales, dependientes de quién está en su órbita en ese preciso momento.

¿Cómo influye la edad de los niños? Antes de los 4 años no llegan a entender el proceso, pero pueden reaccionar con mayor o menor ansiedad en relación a la ansiedad que perciban. Entre los 4 y los 7 años, pueden conformarse con explicaciones más o menos caritativas, adulteradas para evitarles descripciones demasiado realistas. En esta fase el niño tiene aún un predominio del pensamiento mágico, por lo que entenderá mejor razonamientos algo esotéricos que prolijas descripciones de la realidad. A esa edad los niños entienden mejor que si llueve es porque los ángeles lloran, que si se les intenta explicar el ciclo geológico del agua. Entre los 8 y los 12 años, más o menos, es la edad en que el problema puede ser más traumático. El niño ya ha salido del pensamiento mágico, pero su capacidad para afrontar la realidad se ciñe a aspectos mayormente concretos. Su respuesta dependerá mucho de la personalidad previa y de la ansiedad que envuelva a la situación, pero, en principio, es una fase donde pueden haber más complicaciones. Por tanto, es la más importante en cuanto al cumplimiento de las normas que siguen. A partir de la adolescencia, el niño/a ya será capaz de entender explicaciones conceptuales, aunque su interpretación de los hechos puede depender de la ley del todo o nada, que a esa edad suele regir muchos de sus juicios de valor. Así el padre (o la madre) será totalmente culpable, y el otro cónyuge será un/a mártir. O viceversa, porque tales juicios absolutos son cambiantes, y los procesos de idolización y desidolización pueden producirse con rapidez en uno u otro sentido.

A partir de ahí, las reglas de oro para una situación de separación matrimonial, son las siguientes:

1. Dar prioridad a los hijos. Nos referimos a que la paz y la estabilidad de los hijos deben pasar por encima de cualquier otra consideración. La pena es que, en muchos casos, los adultos dicen estar dando prioridad a los hijos, pero cada uno de ellos cree que solamente su solución (su "verdad") debe ser la prioritaria.

2. Llevar el proceso sin ansiedad, al menos ante los niños. Hemos comentado muchas veces que la ansiedad de los niños suele ser un reflejo de la que perciben en el ambiente. Cuánto más tranquilos estén los padres, más tranquilamente vivirán los niños esta traumática situación.

3. Dar a los niños la máxima información posible. Las situaciones ambiguas son las que crean más ansiedad. Es necesario que los niños sean informados cuanto antes de que la separación se va a producir.

4. Darles seguridad en cuanto a que el problema es únicamente de los padres. Se debe hacer hincapié en que los padres les siguen amando. Que entre ellos no se llevan bien, pero eso es completamente independiente del amor que sienten por los hijos. Que los padres comprenden que el proceso no es agradable, pero que es la manera de estar todos más tranquilos. Que ellos (los niños) no tienen ninguna clase de culpa o incidencia en las causas de la separación. Que les van a querer exactamente igual aunque no vivan todos juntos.

5. Los padres no deben "comprar" a los hijos. Ni hablándo- mal del ex-cónyuge, ni llenándoles de regalos o atenciones cuando están con ellos. Los niños pueden aparentar que se les compra, pero en el fondo van creando su propia opinión. Y lo que es más grave: van a crear sus propias escalas de valores y elementos de juicio en lo referente a las relaciones interhumanas en general y de pareja en particular, lo cual va a repercutir en su emocionalidad y en su forma de plantearse sus propias relaciones interpersonales.

6. No deben decirles a los niños que "toda la culpa es del otro". Vale la pena recordar que "las discusiones son problema de dos", y que, en las relaciones humanas conflictivas, tiene validez la "regla del 30 %": en cualquier discusión o pelea, el que menos culpa tiene de los dos, tiene un 30 por ciento. Lo ideal es no buscar culpables, sino soluciones.

7. No hablar mal del ex-cónyuge ante los niños. Hablar mal de alguien siempre es poco elegante. Pero en este caso es, además, un factor de riesgo para la estabilidad del niño. Lo normal es que el niño ame a su madre y a su padre, y que los insultos o las maledicencias recíprocas le hagan más daño que otra cosa.

8. En el caso de hallar una nueva pareja, mostrarse delicados/as de cara a los niños. No es agradable para ellos ver que otra persona toma el lugar de su padre (o de su madre). Tampoco se debe ocultar el proceso, pues la vida sigue y hay que enfrentar la realidad. Pero no sería bueno hacerlo crudamente. Si el niño que se despierta por la mañana ve que sale del baño un desconocido (o desconocida) ligero/a de atavíos y con inequívocos signos de haber pasado la noche con su madre (o con su padre), puede vivir la situación como un trauma estresante. Vale la pena plantearse las cosas con calma y acostumbrar paulatinamente a los niños a ver como algo normal la presencia de una tercera persona.

9. No dejarse tiranizar por los niños. Muchos padres hacen excesivas concesiones por miedo de dañar a sus hijos (o por miedo de perderlos, o de que los niños prefieran al otro cónyuge) y algunos niños lo perciben y se aprovechan de ello para comportarse como pequeños nerones. Hemos visto el caso de una niña de 10 años que amenazaba con suicidarse (y no era una depresiva sino una histérica manipuladora) si el padre salía con otras mujeres, o el de un niño de 7 años que exigía (y conseguía) dormir en la cama de su madre, y que le hacía jurar que "nunca pondría a otro hombre" en esa cama. Todos los extremos son malos. Es necesario hallar el equilibrio a base de buenos modos, seguridad, amor y firmeza.