Dr.Romeu y Asociadas · Blog · Psiquiatría : Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Trastorno por Deficit de Atencion con Hiperactividad

TDA o TDAH

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el término usado actualmente para describir un trastorno específico del desarrollo visto tanto en niños como en adultos, el cual comprende déficit en la inhibición de la conducta, en la atención sostenida y la resistencia a la distracción, y en la regulación del nivel de actividad de acuerdo a las demandas de la situación (hiperactividad o inquietud). Este trastorno ha tenido etiquetas numerosa diferentes desde el siglo XIX, incluyendo síndrome del niño hiperactivo, reacción hipercinética de la niñez, disfunción cerebral mínima y trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad).

Es uno de los trastornos más frecuentes en la edad infantil y responsable de gran cantidad de problemas en los aprendizajes y el comportamiento.

Los niños con trastorno por déficit de atención (TDA), a causa de su problema, suelen encajar mal en el mundo adulto.

Si tienen, además, hiperactividad (TDAH) y/o impulsividad, su comportamiento se considera molesto, impredecible o agresivo.

Es un trastorno de naturaleza orgánica y genética. Un fallo de funcionamiento de los sistemas cerebrales que regulan la atención.

Hay personas que riñen mucho a los niños con TDAH: “Niño, estate quieto”, “no molestes”, “cállate”, “pesado”, “sal de la clase”… son algunos de los párrafos que se les aplican.

Si, además de movidos, son impulsivos, pueden “actuar sin pensar”, de forma impulsiva e irreflexiva. Recordamos el caso de un chico que al ser reñido por un profesor (“Basta, pesado, vete de la clase”) respondió instantáneamente “Basta tú, maricón”. Luego se dio cuenta de lo que había dicho, pero el mal ya estaba hecho. Las consecuencias para el niño fueron graves, le amenazaron con expulsión del colegio a menos que dijera ante sus compañeros que “pedía perdón por el mal ejemplo dado”. Luego le expulsaron igual.

Hay gente que no quiere creer en este trastorno: “Hay niños que son malos y movidos” o “Todos los niños son movidos” son frases que se esgrimen en estos casos.

No todos los niños son dis-atentos ni movidos, al menos de la manera que lo son quienes padecen TDAH. Su hiperactividad es muy irregular, mal organizada, sin metas fijas, caótica.

Es diez veces más común en niños que en niñas.

En los niños y niñas con déficit de atención se observan características como las siguientes:

  • Dificultad en la organización de su trabajo, dando la impresión de que no ha escuchado las instrucciones
  • Le resulta muy fácil distraerse.
  • Comete errores por ser descuidado o impulsivo
  • Habla excesivamente en clase
  • No pude esperar su turno en situaciones de grupo
  • Le cuesta terminar lo que le piden
  • No pude jugar durante mucho tiempo seguido, como los niños de su edad.

Sin tratamiento, pueden funcionar mal en sus estudios y la interacción con amistades, por su dificultad para cooperar en los juegos y otras actividades sociales organizadas.

El niño sufre porque cosecha más fracasos que éxitos, y es criticado por maestros y familiares que no conocen su problema.

Es calificado tantas veces como “malo”, “movido”, “gandul”, etc. que lo interioriza como su rol prescrito. Todo el mundo espera que se porte mal, y el se comporta como todo el mundo espera.

Causas

Este trastorno se refiere a un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad, cuya frecuencia y severidad es mayor que lo típicamente observado en otras personas. Quienes presentan este trastorno tienen mayor probabilidad de enfrentar un sinnúmero de problemas en el ámbito social, cognoscitivo, académico, familiar y emocional, al igual que un mayor riesgo de rechazo en la conducta adaptativa.

Este hecho ilustra el enorme impacto que pueden tener los síntomas que definen el TDAH en la persona afectada por esta condición, sea niño, adolescente o adulto. Así como en la familia y en los otros grupos sociales que son parte esencial de la vida de la persona (Bauermeister y Matos, 1997).

El TDAH rs un trastorno con una predisposición neurobiológica significativa, posiblemente con una base genética, sobre la cual inciden los factores ambientales y socioculturales.

Estos juegan un papel activo en modelar la forma en que se expresan las conductas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad propias de este trastorno, así como en el significado o importancia que otras personas les atribuyen a estas conductas y, por consiguiente, en el nivel de tolerancia de las mismas.

Un criterio importante para el diagnóstico del TDAH es la dificultad del niño afectado para autorregular el comportamiento de acuerdo a las demandas familiares, escolares, interpersonales, ocupacionales y comunitarias.

Estas demandas están determinadas culturalmente y establecen qué conductas son permisibles, aceptables, esperadas u obligatorias en cada situación dada.

Es necesario, pues, tomar en consideración la influencia de la cultura y el ambiente social del cual es parte la persona, si se quiere entender plenamente este trastorno, diagnosticarlo con acierto y proveer los tratamientos necesarios (Bauermeister, Berríos, Jiménez, Acevedo y Gordon, 1990).

En una investigación de Bird y colaboradores, la prevalencia del trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad, diagnosticado por cuatro psiquiatras de niños, fue 16.2%. Es decir, virtualmente uno de cada seis niños reunió los criterios diagnósticos para el trastorno.

Si se requería para el diagnóstico un criterio adicional de impedimento o inadaptación, la frecuencia del TDAH se redujo a 9.5%. Este dato demuestra que el diagnóstico de este trastorno no debe establecerse únicamente en base a la presencia de síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, ya que se estaría diagnosticando con el trastorno a personas que pueden estar bien adaptadas. Para diagnosticarlo es necesario que los síntomas contribuyan al funcionamiento desadaptado de la persona.

Tal como se desprende de lo anterior, los profesionales deben tener especial cuidado de entender lo mejor posible el trasfondo cultural de la inadaptación en cada caso.

Los criterios diagnósticos actuales del TDAH requieren que los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad hayan surgido en la niñez, que ocurran frecuentemente, que no correspondan al nivel de edad de la persona, que hayan persistido a través del tiempo y que obstaculicen significativamente el funcionamiento de la persona en el hogar, en la escuela, en las relaciones con los compañeros y/o en el trabajo.

Al aplicar estos criterios, es necesario tomar en consideración el hecho de que son las premisas socioculturales son las que establecen los parámetros para dilucidar si el funcionamiento de la persona en un contexto dado es adaptado o no.

Tratamiento

No se ha encontrado ningún tratamiento que cure este trastorno, pero existen muchos que pueden ayudar efectivamente con su manejo. Dentro de estos tratamientos lo principal es, en el caso de los niños, la educación de la familia y del personal escolar acerca de la naturaleza del trastorno y su manejo; en el caso de los adultos con el TDAH, la educación y consejería de éstos y de los miembros de su familia.

Sin embargo, entre los tratamientos que resultan en mayor grado de mejoría de los síntomas del trastorno, las investigaciones apoyan abrumadoramente el uso de los medicamentos (p.e., metilfenidato [Ritalin®, Rubifen®, Concerta®, Mediquinet®], d-anfetamina [Dexedrine®], una combinación de diferentes formas de anfetamina [Adderall®]y en casos raros, pemolina [Cylert®]).

Hoy en día el Metilfenidato es el medicamento preferido; es el más efectivo y muy bien tolerado a las dosis correctas. El resto de medicamentos son prácticamente desconocidos en Europa.

La evidencia también muestra que los antidepresivos, en particular los que actúan mejorando el aprovechamiento de la dopamina, también pueden ser efectivos en el manejo de los síntomas del trastorno, así como de los síntomas coexistentes de ansiedad o de un trastorno del estado de ánimo. No obstante, estos antidepresivos no parecen ser tan efectivos como el metilfenidato. Uno de estos medicamentos (Strattera®) se postula como adecuado para mejorar la concentración y el estado de ánimo, con frecuencia dañado en los pequeños pacientes sometidos a muchas reconvenciones y riñas.

La acción de metilfenidato también es mejorar el aprovechamiento de la dopamina, pero de forma muy prioritaria en las conexiones de la zona cerebral prefrontal. Es la zona del cerebro donde se efectúa la mayor labor de integración de las distintas informaciones. Podríamos decir que es el lugar en que está el “chip central” de la inteligencia.

Los tratamientos psicológicos, tales como la modificación de conducta en el aula y el adiestramiento a padres en métodos de manejo de la conducta del niño, han demostrado producir beneficios a corto plazo en estos escenarios. Sin embargo, las mejorías que rinden están limitadas frecuentemente a aquellos escenarios en los que el tratamiento está ocurriendo y no se generalizan a otros escenarios que no son incluidos en el programa de manejo. Más aún, estudios recientes sugieren que, tal como con los medicamentos discutidos anteriormente, las ganancias obtenidas durante el tratamiento pueden perderse una vez que el tratamiento haya terminado. Por tanto, parece ser que los tratamientos para el TDAH deben ser combinados frecuentemente y deben ser mantenidos por períodos largos de tiempo para sostener los efectos iniciales del tratamiento. Con relación a esto, el TDAH debe verse como cualquier otra enfermedad médica crónica que requiere tratamiento continuo para su manejo efectivo. Pero cuyo tratamiento no libra a la persona del trastorno. Algunos niños con el TDAH pueden beneficiarse de adiestramiento en destrezas sociales siempre que éste se incorpore a su programa escolar.

Los tratamientos con poca o ninguna evidencia empírica de efectividad incluyen el manejo dietético (tal como altas dosis de vitaminas, minerales, microelementos u otros remedios naturales populares, así como la eliminación del azúcar en la dieta), la bioretroalimentación, el tratamiento quiropráctico o el adiestramiento en integración sensorial, no han demostrado ninguna efectividad a pesar de la popularidad de algunos de estos acercamientos terapéuticos.

La psicoterapia a largo plazo, la terapia de juego y otros enfoques psicoterapéuticos pueden ser de valor para ayudar el tratamiento de las dificultades psicológicas que están asociadas al TDAH. Sin embargo, no hay evidencia empírica en cuanto a su efectividad para el tratamiento del trastorno en sí.

El tratamiento del TDAH requiere una evaluación comprensiva de los aspectos conductuales, psicológicos, educativos y, a veces, médicos, seguida por la educación de la persona o los miembros de su familia acerca de la naturaleza del trastorno y los métodos probados como efectivos para ayudar en su manejo. Es probable que el tratamiento sea multidisciplinario, requiriendo la asistencia de las profesiones de la salud mental, educativas y médicas en varios puntos a lo largo de su trayectoria. El tratamiento debe ser provisto por períodos largos para ayudar a aquellos con el TDAH en el manejo continuo del trastorno. Al hacer esto, muchos pueden llevar vidas satisfactorias, razonablemente ajustadas y productivas. 

¿Cuánto debemos mantener el tratamiento?

Este es uno de los puntos que más suele preocupar a los médicos no especialistas y, no digamos, a los no médicos (psicólogos, maestros, etc.) El tratamiento con activadores es sintomático, pero tiene una finalidad muy clara a medio-largo plazo: evitar la desadaptación del niño y facilitar sus aprendizajes escolares (al disminuir la hiperactividad y mejorar la concentración).

El tiempo de tratamiento es muy evidente: mientras persista el trastorno de hiperactividad y falta de atención y la persona necesite estar atenta, bien por sus estudios, bien por las características de su trabajo. Es imprevisible de entrada predecir tal duración. Normalmente el TDAH suele perder fuerza a la entrada de la adolescencia, por lo que no es raro tener que mantener al tratamiento hasta los 13-14 años. Ello puede significar muchos años de tratamiento (más de 8 en algunos casos). Es pertinente, de vez en cuando, cesarla medicación en forma gradual para evaluar la respuesta y decidir acerca de la pertinencia o no de continuar el tratamiento.

Fármacos simpaticomiméticos para el tratamiento del TDAH
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Metilfenidato 10 a 60 mg/día Puede favorecer la aparición de tics. Vigilar nerviosismo y pérdida de apetito. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Dar última dosis antes de las 2 de la tarde. Repartir en dos dosis (mañana y mediodía). Controles de peso y estatura. Marca: Ritalin®, Rubifén®.
Atomoxetina 1-1,5 mg/kg peso/día Falta experiencia Marca: Strattera®
Metilfenidato retard 10-60 mg/d Mismos que metilfenidato Marca: Concerta®, Mediquinet®

¿Qué riesgos tiene el tratamiento de niños con TDAH?

Los trastornos por déficit de atención mejoran espectacularmente con el empleo de medicación. Tal medicación mejora también la capacidad de concentración en sujetos normales (Rapoport y col., 1980). La medicación debe considerarse como una ayuda temporal que va a mejorar la capacidad de concentración al tiempo que disminuye la hiperactividad. No debe emplearse como un fin, en sí, sino como un medio para lograr que el niño mantenga unas pautas de conducta más adaptativas que las derivadas de su trastorno, y para que sus posibilidades de aprendizaje no se encuentren disminuídas por la disatención. Por supuesto, debe administrarse bajo un riguroso control. En niños con propensión a padecer tics, estos pueden aumentar con el uso del metilfenidato.

En el caso de aparecer náuseas, anorexia o pérdida de peso, se deberá administrar la medicación con las comidas y recomendar alimentos con alto valor calórico. Los fenómenos de rebote pueden obviarse empleando activadores con vida media más larga. No existen evidencias en cuanto a desarrollo de tolerancia en el empleo de estos medicamentos en el tratamiento del TDAH infantil.

Los efectos secundarios no resultan difíciles de controlar y de tratar, aparte de que son realmente infrecuentes en niños. Los problemas de mala imagen social no deberían influir negativamente haciendo que los médicos infrautilicemos un tratamiento clínicamente comprobado, y que ha superado los controles más rigurosos del mundo (como son los efectuados por la FDA en USA). La eficacia del tratamiento médico en TDAH llega al 80% .

ATENCIÓN

Para cada caso particular se debe consultar al médico.

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