Dr.Romeu y Asociadas · Blog · Psiquiatría : ¿Elegir médico?
Elegir medico

La posibilidad de elegir médico fue anunciada a bombo y platillo, hacia el año 1995, como una de las mejoras que se irían introduciendo en la seguridad social.

A poco que ahondemos, descubriremos que el abanico de elección es super limitado. Generalmente es posible elegir el médico de cabecera entre los que pertenecen a la zona (inspección) a la cual pertenecemos. En algunos ambulatorios,  puede ser posible elegir entre unos pocos especialistas de cuatro o cinco ramas. Punto final.

”Historia: antes se elegía el médico. El médico vocacional”

Antes del advenimiento de la seguridad social, la medicina se ejercía en forma privada. Aparte de la medicina privada existían las entidades de seguro libre. En algunas regiones era frecuente que tales entidades fueran propiciadas por agrupaciones de usuarios (hermandades, sociedades mutuas…) con lo que venían a constituir un modelo privado de medicina socializada.

Desde la constitución de la seguridad social obligatoria, fue desarrollándose un nuevo modelo de medicina socializada, estatalista y funcionarial.

La elección de médico era inviable en la seguridad social primitiva. En los años 40 lo normal era morirse sin estorbar a médico alguno. En los años 50 era costumbre compartir los servicios de la seguridad social con los de alguna “mutua” y con los de algún médico privado. El Médico de Cabecera y el Pediatra, solían ser privados en la mayor parte de lo que entendemos por “clase media” (aún la clase “media-baja”).

La figura del médico de cabecera, dedicando sus mañanas a efectuar visitas domiciliarias, era frecuente y entrañable. Entre mis recuerdos de infancia se incluye esta situación: apenas detectados los síntomas de la enfermedad (generalmente la fiebre) se llamaba al médico, a su casa, y, al cabo de un tiempo relativamente breve, acudía a nuestro domicilio. Recuerdo perfectamente el bienestar que me producía oir la llamada al timbre, que anunciaba la llegada del galeno. En este mismo momento empezaba la curación. El doctor acudía, se sentaba en la cama, escuchaba, palpaba y auscultaba, ponía el termómetro, examinaba la orina, y recetaba dieta, aguas minerales, y algún fármaco adecuado para el trastorno diagnosticado. Sus explicaciones eran tranquilizantes, y, en caso de duda, proponía volver para efectuar una visita de control, o nos citaba en su consultorio. La familia le ofrecía café, le acompañaba a lavarse las manos (la toalla limpia, o nueva), y le pagaba sus honorarios, por lo general discretos.

Lógicamente, el médico de cabecera (o, en su caso, el pediatra) eran gentes que sabían su oficio, pues la competencia del mercado les hubiera desplazado. El “marketing” boca a boca, las recomendaciones de amigos o familiares, eran las vías de conocimiento para elegir el médico más adecuado. Lo mismo pasaba con especialistas, aunque, en este caso, solía ser determinante la orientación del médico de cabecera.

En el caso de que se debiera recurrir a una especialidad compleja, que requiriera el ingreso o la intervención quirúrgica, lo habitual era acudir a la “mutua” correspondiente, o, en su defecto, a la seguridad social. Los Hospitales adscritos a diputaciones, ayuntamientos, etc., podían ser una alternativa. Al principio solían ser “de beneficencia” o “para pobres”. Con los años se irían integrando en la seguridad social.

”Socialización de la medicina: médico funcionarial”

La socialización de la Medicina, en España, fue efectuada con criterios peculiares, Su máximo valedor, el entonces Ministro de Trabajo, Girón, proponía un sistema médico que cubriese a todos los trabajadores (“productores” en la terminología de la época) y que excluyese por completo la idea de “beneficencia”.

Como que la vaca no daba para todo, los médicos eran subcontratados para dos horas diarias, lo que explicaba el exiguo sueldo, y favorecía el pluriempleo. Muchos médicos combinaban su trabajo en “el seguro” con su ejercicio privado y/o con su colaboración en una mutua.

La creación de Hospitales por la misma seguridad social, los mayores de los cuales eran llamados Residencias o Ciudades Sanitarias, comportaba la creación de plazas con más horas de dedicación y, entonces, mejor remuneración. Aún así, la “dedicación exclusiva” no se mencionaba y no eran raros los facultativos que conciliaban su trabajo en Hospital con su dedicación privada. Los sueldos de los médicos en la sanidad pública ya eran los más bajos de Europa.

El modo de desarrollar el trabajo en los ambulatorios de la seguridad social, se iba haciendo cada vez más funcionarial. Los médicos, con dos horas para examinar a un número creciente de pacientes, iban limitando cada vez más sus actuaciones. La relación médico-enfermo se fue embruteciendo. La imposibilidad de elegir médico acabó impidiendo la “alianza terapéutica”, que es la corriente de colaboración que se establece entre el paciente que siente al médico como “su” médico, y el médico que siente al paciente como “su” paciente. Las premuras de tiempo impedían el diálogo y la realización de una buena medicina.

Los médicos de cabecera venían a convertirse en una especie de “distribuidores” que mandaban sus pacientes a uno u otro especialista, con celeridad de plusmarquista. La expedición de recetas pasaba a ser el único acto médico visible.

Como que, en nuestro país, los medicamentos son ampliamente costeados por la seguridad social, el gasto en fármacos (recetados muchas veces sin el preceptivo examen del paciente) pasa a ser el más amplio de los gastos sanitarios, bloqueando la racionalización del sistema.

Habida cuenta de que los especialistas tampoco tienen tiempo para examinar a fondo a sus pacientes, recurren a solicitar exploraciones complejas, cada vez más sofisticadas y costosas, que también contribuyen a sobrecargar los gastos del sistema.

Ello comporta también la existencia de dos grandes grupos de intereses privados:

1. Las multinacionales farmacéuticas, encantadas con el sistema, invierten dinero y esfuerzos en convencer a los médicos de que deben recetar medicamentos, cuantos más mejor. El número de especialidades farmacéuticas decuplica las existentes en EEUU, por ejemplo. La OMS (Organización Mundial de la Salud) advierte que no más de 300 medicamentos son estrictamente necesarios. En España tenemos más de seis mil y, en épocas no lejanas, llegaban a los veinticinco mil.

2. Las entidades, que efectúan exploraciones complementarias, hacen su agosto a partir de las numerosas peticiones de “escáneres”, “resonancias”… etcétera, que se efectúan sin una estricta necesidad, y que podrían evitarse programando la asistencia primaria con un mayor tiempo para cada consulta, y con una mejor educación médica de la población.

Lo que se ahorraría en fármacos innecesarios y exploraciones inútiles, representaría un importante ahorro, que, por otra parte, serviría para extraer incentivos con los que premiar a los médicos más racionales y eficaces.

El sistema ahorraría dinero, los buenos médicos estarían mejor pagados y los pacientes infinitamente mejor atendidos.

Pero supongo que debe de ser extraordinariamente difícil llevar a cabo esta reforma. Es tan lógica y razonable, que, si no se efectúa, debe de ser por causas muy contundentes. Sospecho las siguientes:

  • La industria farmacéutica no pondría buena cara. La crisis del sector redundaría en la pérdida de una gran cantidad de puestos de trabajo.
  • Algunos (o muchos) médicos, precisamente los peores, sentirían intensos repeluznos ante la posibilidad de que su tarea fuese evaluada en términos de rentabilidad y eficacia.
  • Muchos jefes y jefecillos de negociados, direcciones generales, departamentos… etc., perderían parcelas de poder al ver disminuir el gasto de sus presupuestos. Cuanto más gasta un jefecillo, mayor es el poder que detenta. Muy pocos de ellos, por no decir ninguno, están dispuestos a reducir el monto de sus presupuestos. Cuando falta poco para el fin del ejercicio, buscan gastar, como locos, lo que aún les queda: no fueran a ahorrarlo, con lo que, al año siguiente, les darían un presupuesto más bajo.

Con los años, los médicos de los hospitales se han ido encontrando con actualizaciones pecuniarias más modestas que sus colegas de ambulatorio. Un médico de ambulatorio, de los de dos horas al día, puede cobrar más allá de las 350.000 pesetas mensuales, en tanto que un médico de hospital debe hacer 40 horas a la semana, más otro tanto de guardias, para acercarse a estas cifras.

Nos encontramos con el contrasentido de que la medicina hospitalaria, la más compleja y sofisticada, se nutre de especialistas mal pagados. No es extraño, bajo estas premisas, que muchos de los mejores decidan irse a Estados Unidos, donde la mayor parte de la medicina es privada, o semiprivada, y donde la remuneración de los especialistas se basa en las reglas del mercado. Si un coche Ferrari, pongamos por caso, puede valer cuarenta millones, ¿por qué un especialista de primerísima primera línea no puede competir, con ventaja, con otros más mediocres? ¿O es que acaso un utilitario de segunda mano cuesta lo mismo que un Ferrari Testarrosa?

Ello no excluye la socialización de la medicina, ni siquiera la posibilidad de que alguien que, en su campo, sea una eminencia, trabaje en un centro público. Los grandes profesionales se sienten cómodos con unas correctas condiciones de trabajo, que incluyan un buen equipamiento y que permitan ejercer la docencia. Sería fácil mantenerles en hospitales públicos, a condición de ofrecerles unos honorarios dignos y unas condiciones (flexibilidad de horario, docencia, investigación…) que supusiesen valores añadidos suficientes.

Para ello es necesario contar con más imaginación y con mejores medios económicos, lo que pasa, ineludiblemente, por la racionalización y el ahorro que antes comentábamos, y que nadie, nadie, parece dispuesto a emprender de forma seria.

Y fíjense que es poco lo que se necesita: control de la eficacia y del gasto en la asistencia de los médicos a los pacientes. Lo mismo que se hace en la empresa privada, que, si no, se va al garete.

Pero ya vemos lo que suele pasar en las empresas públicas: las pérdidas de Iberia, Renfe, o de cantidad de empresas adscritas al INI podrían servir para eliminar las empresas, subvencionar a todos los parados que se generasen… y ahorrar dinero.

Por contra, las sucesivas reformas sanitarias que se han ido realizando han incidido en obligar a una “exclusividad” en cuanto al trabajo, mal pagado, de forma que se intenta que quienes presten servicios en los centros públicos no tengan acceso al pluriempleo. En lugar de propiciar unos horarios de trabajo cómodos, que sirvan de incentivo para que los mejores de cada especialidad dediquen una parte de su ciencia al trabajo en Hospitales, se les ponen tantas trabas como es posible. De esta forma vamos viendo un incesante goteo de buenos especialistas que abandonan el centro público, donde están mal pagados y peor valorados. Las huelgas de médicos hospitalarios abundan, y el clima de trabajo en esos centros no es el mejor para que las cosas se hagan a gusto.

”El trabajo en ambulatorios de asistencia primaria”

Si el trabajo en los hospitales es complejo y las condiciones difíciles, qué vamos a pensar de las prácticas habituales en los ambulatorios, hoy pomposamente rebautizados como Centros de Asistencia Primaria (CAP).

El ambulatorio clásico era atendido por médicos con dos horas diarias de dedicación. Ya explicábamos antes que esta era la manera que empleaba el antiguo régimen para hacer cuadrar las cuentas. El sistema actual ha heredado esta rémora.

Conforme se van jubilando o muriendo los médicos que cubren estas plazas de dos horas (por cierto, vitalicias) se van eliminando las plazas para crear las de, como mínimo, seis horas. Los nuevos ambulatorios (CAP), ya sean de medicina general, ya de especialidades, se organizan en forma “jerarquizada”, tal y como sucede en los hospitales: la jerarquía pasa por el director, los jefes de servicio, los jefes clínicos, los médicos adjuntos y los médicos residentes, aparte del personal diplomado en enfermería, auxiliares, administrativos, etc.

Las antiguas plazas de ambulatorio no estaban jerarquizadas. Nadie (salvo el Inspector Médico, un cargo más administrativo que otra cosa) controlaba fehacientemente el trabajo de los médicos. Ello daba lugar a agravios comparativos: un médico insensato, cínico o golfo, podía saltarse a la torera sus obligaciones y tratar a la ligera a sus pacientes. A menos que rematase a alguno, difícilmente le iban a obligar a entrar en vereda. A final de mes, el mal profesional cobraba lo mismo que el honesto, dedicado y cumplidor, que, a lo mejor, trabajaba más horas de las que le correspondían. La estructura jerarquizada, así como los contratos laborales (no vitalicios), parecen ser una buena garantía de un mejor servicio.

Seguros médicos privados

Las entidades aseguradoras ofrecen seguros de este tipo, cuya finalidad es ofrecer asistencia médica a cambio del pago de unas cuotas. Algunos seguros de este tipo son ofrecidos por empresas que son Cooperativas de médicos, otras son propiedad de empresas de Seguros, o de Grupos Bancarios. Otras, en fin, dependen de agrupaciones de usuarios, mutualidades privadas o hermandades laborales. Algunas grandes empresas (Telefónica, El Corte Inglés…) tienen sus propios Servicios Médicos, los cuales actúan como empresas de seguro privado.

El usuario contrata libremente las prestaciones que desea recibir, y paga una cuota por ello. Normalmente, cuanto mayor es la cuota, mayores son los servicios que se le prestan. Algunas entidades combinan los servicios médicos, con otra clase de seguros (de vida, de hospitalización, etc.)

Las entidades de seguros médicos responden a tres grandes categorías:

1. Las de listas médicas cerradas.

2. Las de listas médicas abiertas, o de reembolso

3. Las de listas médicas semiabiertas.

”Con listas cerradas”

Las sociedades con listas cerradas de médicos poseen una especie de “plantilla” de médicos, de las diversas especialidades, los cuales cobran, de la sociedad, una cantidad previamente estipulada por la visita. El paciente, en principio no paga más que la cuota, aunque algunas de estas entidades hacen pagar una cantidad suplementaria por cada visita efectuada.

Los médicos que pertenecen a estas sociedades suelen percibir entre 1800 y 3000 ptas. por visita. Existen precios concretos para exploraciones complementarias, análisis, radiografías, cirugía, etc.

Habida cuenta de que milagros no hay, las sociedades de seguros privados pueden ofrecer mejores prestaciones cuanto más cobran a sus afiliados y mejor pagan a sus médicos.

Al contratar un seguro de este tipo es necesario examinar con lupa la letra pequeña. Algunas especialidades pueden quedar excluidas. Otras tienen un número limitado de visitas.

¿Qué médicos pueden encontrarse en estas sociedades? Hay de todo, como en la viña del Señor. Pero, de entrada, hágase a la idea de que los médicos que va a encontrar son los que, en el mercado, aceptan cobrar entre 1800 y 3000 pesetas por visita.

Es probable que las exploraciones complementarias sean de postín. Los analistas y los radiólogos, por ejemplo, no pestañean al aplicar a las entidades de seguro privado tarifas hasta un 70% más económicas que las que aplican a sus pacientes privados (que son muy pocos). Incluso los laboratorios de análisis más sofisticados sacan rentabilidad de este sistema de tarifas. En lo referido a médicos de a pie, las cosas no son tan claras, y en los capítulos siguientes ahondaremos en la forma adecuada de elegir.

”De reembolsamiento”

En este caso lo que el cliente contrata es un seguro que se compromete a reembolsarle una parte, o el monto completo de los honorarios que le cobre el médico que libremente elija.

Suele haber unos máximos por especialidad, aunque pueden encontrarse seguros que no ponen límites para el reembolso. Estos seguros son, por supuesto, los más caros, pero también los más satisfactorios. Quienes puedan permitírselos, gozan de las ventajas que supone elegir al médico privado que uno desea.

Es importante analizar cuidadosamente las características de un seguro de este tipo, especialmente en lo que concierne a exclusiones. Algunos de ellos, por ejemplo, no subvencionan los tratamientos psiquiátricos.

”Con listas abiertas o semiabiertas”

Las entidades con listas semiabiertas suelen proponer una lista propia de facultativos, con la posibilidad de acudir a otros, en este caso con reembolsamiento parcial de los estipendios. Vienen a ser un intermedio entre las dos categorías anteriores.

Medicina privada actual

Quienes deseen acudir a un médico privado, pagando de su bolsillo los honorarios, tienen la misma posibilidad de elección que en los seguros de reembolso.

Los precios de los médicos privados se rigen por las leyes de libre mercado. No existen mínimos ni máximos obligatorios. Los honorarios suelen estar en relación directa con el prestigio del médico. Un médico prestigioso es una garantía. Lo normal es que el prestigio se gane a pulso. Las malas noticias corren más que las buenas, y los fallos de un médico le acarrean muchas pérdidas de clientela.

La medicina privada tiene sus condicionantes, derivadas de lo siguiente:

”Sofisticación de las tecnologías”

La antigua historia del médico con su estetoscopio y su aparato para tomar la tensión está sobrepasada. Bien es verdad que los conocimientos del médico, su valoración de los síntomas y la exploración física del paciente son imprescindibles. Pero cada vez son más las posibilidades que la tecnología nos ofrece en cuanto a afinar el diagnóstico. Análisis clínicos, radiografías, ecografías, escáneres (tomografía computadorizada), resonancias magnéticas, gammagrafías… son técnicas inevitables en una buena parte de los casos. Lógicamente, el Centro de Asistencia Primaria bien dotado o el Centro Hospitalario son más ágiles a la hora de aglutinar las diferentes ofertas. No es menos cierto que, en la medicina pública, los alardes organizativos no son de nota. Listas de espera y dilaciones a la hora de efectuar las exploraciones son la irritante regla.

En el momento de escribir estas líneas, y en mi comunidad autónoma (Cataluña) un paciente con dolores de cabeza persistentes y continuos acude al médico de cabecera de la seguridad social, el cual, si no advierte una urgencia perentoria (lo que le resulta difícil cuando tiene ciento cuarenta pacientes para ver en dos horas) le manda al especialista de neurología. En el centro de especialidades pueden darle al paciente hora para dos meses más tarde. Cuando le visita el “neuropsiquiatra”, no tiene por qué ser especialista en Neurología (ambas especialidades, neurología y psiquiatría, son ejercidas por el mismo médico, que tiene bastante con el requisito de poseer una de las dos). Si el especialista no lo ve claro y solicita una tomografía computadorizada (también llamada escáner), pasarán uno o dos meses antes de tener el resultado. Si la dolencia es un tumor cerebral, los cuatro meses transcurridos han sido suficientes para que el paciente sea inoperable, y a otra cosa. Eso sí: al paciente no le ha costado dinero extra el morirse.

Si acude al médico de un seguro privado, el proceso puede acelerarse y quedar resuelto en unos siete días. Los centros que hacen escáneres suelen guardar espacios para atender urgencias de mutuas y pacientes privados. No acostumbran a actuar de urgencia para la seguridad social, escudándose en que las urgencias deben hacerse en los grandes hospitales (y, posiblemente, porque la seguridad social paga poco y tarde). Sí que aceptan urgencias “relativas”, en el caso de que la entidad de seguro privado pague de una forma razonable las exploraciones.

Si acude a un médico privado, en un solo día le habrán visto el generalista y el neurólogo, y le habrán hecho el escáner. La broma le habrá costado entre cincuenta y cien mil pesetas.

”Limitaciones económicas”

Como vemos, las limitaciones debidas a la sofisticación acaban siendo económicas. No digamos si la actuación médica precisa una altísima tecnología, como sucede en el caso de un trasplante. El coste real de una intervención de este tipo la vedaría para el noventa y nueve coma nueve por ciento de las personas que la necesitaren.

En los países, donde no existe una seguridad social universal, como en Estados Unidos, los precios de los seguros médicos privados son muy elevados (sobre todo para nuestra mentalidad). Si un norteamericano quisiera contratar un seguro médico privado con las coberturas idénticas a lo que cubre la seguridad social española, el precio sería de escándalo. Lo corriente es contratar servicios parciales, rezando para no enfermar de algo que no quede cubierto por el precio. En tales sociedades existe una especie de fatalismo acerca del precio de los servicios médicos. El ciudadano no espera la asistencia sanitaria como un derecho pagado por el estado del bienestar, sino como algo que debe pagar de su bolsillo. No es extraño, en tales países, que alguien que enferma de un cáncer de pulmón, por ejemplo, deba hipotecar sus bienes para hacer frente a los gastos de hospital.

En piases como el nuestro, donde las prestaciones sanitarias de la seguridad social alcanzan al cien por ciento de la población, se produce el siguiente hecho paradójico: se accede a la medicina de alta tecnología a través de la seguridad social (no importa el estatus económico del paciente) mientras que la asistencia médica más “asequible” continúa teniendo una oferta privada. A ella acuden las personas de mayor estatus económico, o quienes, aún con un menor estatus, consideran prioritario acceder a una oferta sanitaria que consideran de mayor calidad.

Ello nos lleva a los siguientes interrogantes: ¿tiene ventajas este planteamiento?, ¿es razonable pagar los servicios “menores” en tanto que dejamos los más trascendentes a cargo del estado? Trataremos de responder en el siguiente capítulo.

Estrategias globales de elección

Vamos a explicar los criterios que nos permiten elegir entre una u otra forma de asistencia… siempre que nos podamos permitir el lujo de elegir. Sé que algunos contenidos de este capítulo sonarán a “agravio comparativo”, habida cuenta de que las capas económicamente más débiles no se pueden plantear la elección total. Pero me ceñiré al razonamiento de que las cosas son como son. La realidad es la siguiente:

”Cuándo conviene elegir seguridad social”

1. Cuando no hay posibilidad de elegir, en función de las limitaciones económicas antes comentadas.

2. Cuando el usuario considere que recibe un servicio digno, con una pertinente calidad. Este parámetro depende mucho del azar. En las secciones de “cartas al director” de los periódicos aparecen, con frecuencia, escritos de pacientes que elogian o fustigan a servicios médicos hospitalarios, o ambulatorios, según se hayan sentido bien tratados o mal tratados en dichos lugares. No es infrecuente que un mismo centro sea alabado o denostado en plazos de tiempo relativamente breve.

Un recepcionista malcarado, o un acto médico impropio, pueden ser la causa de similares diatribas, a pesar de tratarse de contingencias muy distintas.

3. Cuando el precio del servicio a recibir supera nuestras posibilidades, o no queda cubierto por el seguro privado. Un ejemplo: los trasplantes anteriormente citados. Otro dato: la cirugía de trasplante puede exigir la coordinación de tantos y tantos departamentos hospitalarios que solamente se puede hacer en centros especialmente bien dotados. La mayor parte de ellos son de titularidad pública, o bien venden sus servicios, de forma mayoritaria, a la seguridad social.

En estos casos resulta casi siempre cierto que los mejores especialistas se ven obligados a trabajar únicamente en la sanidad pública (donde están mal pagados), o emigrar al extranjero.

4. Cuando es obligado Un ejemplo: prácticamente ningún seguro privado acepta enfermos de SIDA, y lo costoso del tratamiento hace que muy pocas personas puedan permitírselo por su cuenta. En tal caso resulta casi forzado acudir a la seguridad social.

”Cuándo conviene elegir a través de un seguro médico privado”

1. Si podemos pagárnoslo, el seguro privado nos garantiza una atención menos masificada que en la seguridad social. Como siempre, lo mejor tenderá a ser lo más caro. Si queremos los mejores facultativos y las mejores clínicas, deberemos escoger los seguros privados más costosos.

Un detalle: no se deje asombrar por la lista de “clínicas concertadas” que exhiben las publicidades de algunos seguros privados: pregunte qué características y limitaciones tiene “el concierto”. Algunas de las mejores clínicas son estrictamente para situaciones de urgencia (no para consultas habituales). Muchas de las clínicas “de postín” acuerdan únicamente concertar habitaciones pequeñas en plantas determinadas; no espere las suites de 40 metros cuadrados en la última planta, insonorizadas y con vistas al mar.

2. Los seguros privados ofrecen listas de espera más breves. Si no queremos esperar, son una buena alternativa. Pero no aguarde a estar enfermo para contratar un seguro privado: todos ellos le exigirán una exploración médica previa, o, en su caso, una declaración jurada acerca de su salud.

”Cuándo conviene elegir un médico privado”

1. Cuando deseemos llevar la libertad de elección hasta las últimas consecuencias, y estemos dispuestos a pagar por ello. Normalmente estamos acostumbrados a elegir dónde compramos las cosas, o qué servicios contratamos. Aunque la asistencia sanitaria esté socializada, nada nos impide acudir al médico que queremos. Si vamos a mirar, no es frecuente que los familiares de nuestros ministros de sanidad hagan cola en los ambulatorios de la seguridad social. Lo más probable es que vayan a médicos privados.

2. Cuando tengamos la seguridad de que únicamente un médico concreto, o un centro médico determinado, tienen el tratamiento adecuado para nuestra dolencia. Un ejemplo: estamos acostumbrados a oir que en nuestro país tenemos todos los adelantos médicos necesarios. Pero no es infrecuente que los familiares de algunos de nuestros dirigentes (políticos o económicos) o ellos mismos, vayan a tratarse a centros de Estados Unidos o de países más avanzados en nuestra comunidad europea.

3. Cuando queramos una “segunda opinión”, o una explicación profunda acerca de nuestros padecimientos. Bastantes pacientes se tratan en centros públicos, especialmente grandes hospitales, en casos de intervención quirúrgica o si hay necesidad de cuidados intensivos, pero prefieren hacer las visitas de control de forma privada, para conseguir una mejor atención personal.

¿Qué factores intervienen en la elección del médico de familia?

Vamos a ver cuáles son los criterios que nos ayudarán a elegir el médico de familia (antes médico de cabecera, médico general…)

”Formación”

Formación básica

Cualquier médico, por el hecho de serlo, ha debido cursar la carrera de Medicina. Si su médico terminó la carrera antes de 1980, es probable que la hiciese bastante bien. En los años setenta se produjo una considerable degradación de la universidad, con masificación y ausencia de selectividad.

Quien eso escribe, sufrió personalmente las consecuencias de la masificación. En esa época (1973-1980) trabajé en la universidad. Llegué a tener dos mil (sí, dos mil) alumnos por clase, en la asignatura de Psicología Médica (segundo curso de la carrera).Algunos años, los alumnos exigían el “aprobado general político”, que suponía aprobado para todos, sin pasar examen. Más de un profesor (y más de dos) les daban el aprobado general para evitar que les quemasen la cátedra.

La consecuencia: hay unos años negros, en los que la titulación médica española no se aceptaba en Europa.

De todas formas, en España sí se acepta, por lo que no insistiré en este punto.

Especialidad

La especialidad de médico de familia, como cualquier otra especialidad, debe hacerse actualmente a través del MIR. Estas siglas (Médicos Internos y Residentes) traducen un estatus correspondiente a médicos que, habiendo acabado la carrera, deben trabajar como “internos” y “residentes” en un hospital durante tres o cuatro años, según las especialidades, para conseguir el título de especialista. Las plazas de MIR son muy limitadas, y de ahí que para acceder a ellas deban pasarse unos durísimos exámenes similares a una oposición notarial.

Los médicos que acabaron su carrera antes de la implantación del sistema MIR (hacia 1985) son “especialistas en medicina general” por el hecho de haber cursado la carrera de Medicina.

A partir del año en curso (1995), se garantizará que todos los médicos que acaben la carrera de medicina recibirán educación adecuada para ejercer como “médicos generales” o “de familia”, según la normativa europea.

Hasta aquí, pocos problemas. Con las diferencias provocadas por los cambios de normas, según los planes de estudio, la formación sanitaria básica es similar para todos. Los médicos que han llegado a ser especialistas a través del sistema MIR suelen insistir en que su forma de aprender la especialidad es la mejor y que, por lo tanto, ellos son los mejores. Lo rigurosamente cierto es que son los que han tenido que superar más trabas, aprobar un examen que pone a prueba la capacidad memorística, y ejercer tres años en un centro hospitalario docente para conseguir su titulación.

Asistencia a Hospital, participación en sesiones clínicas

Esta es una de las formas más seguras de mantenerse en forma, en lo que a conocimientos se refiere. En los centros hospitalarios suele establecerse una sana competencia en cuanto a conocimientos. A veces, no tan sana, pues de la capacidad de cada cual dependen ascensos y, por tanto, salarios. Pero bueno es que exista competencia y que ello se traduzca en una constante puesta al día de los conocimientos.

En la mayor parte de los hospitales existen “sesiones clínicas abiertas”, que son reuniones de todo un equipo (o de diversos equipos de diferentes especialidades) para exponer y discutir acerca de los pacientes más difíciles (desde un punto de vista médico) y de los adelantos científicos que van apareciendo. Las sesiones abiertas, pueden ser frecuentadas por los médicos externos al hospital que lo soliciten. Los jefes de servicio hospitalario suelen mostrarse encantados de recibir compañeros en sus sesiones clínicas.

Pregunte a su médico si acude a dichas sesiones, o si participa activamente en un Hospital. La respuesta afirmativa es una garantía de interés en cuanto a sostener una buena formación médica.

Actividades docentes

Lo mismo cabe decir en cuanto a la participación, como profesor, en actividades docentes de algún tipo. Quienes dan clases, deben efectuar constantes esfuerzos para mantenerse al día, e incluso para acopiar conocimientos exhaustivos acerca de las materias que profesan. Esta es una actividad que yo recomendaría, sin dudar, a todos aquéllos que quieran asegurar la actualización inexorable de su ciencia. En este sentido son útiles todo tipo de actividades. Bien sean en la universidad, bien en centros de formación continuada (en los mismos Colegios Médicos, o en instituciones dependientes del ministerio de sanidad, o de la misma seguridad social).

Pregunte a su médico si participa como docente en alguna institución, o en algún plan de formación continuada (para personal auxiliar, por ejemplo). En caso afirmativo, será una garantía de que sus capacidades le permiten hacerlo, al tiempo que ello le obliga a contrastar y mejorar de forma constante sus conocimientos.

Artículos en revistas. Colaboración en libros

Es normal que, quienes trabajan en Hospitales o participan en actividades docentes, gusten de publicar sus experiencias o sus investigaciones en revistas científicas, o que participen en la escritura de manuales acerca de su especialidad médica. Existen multitud de revistas médicas, más de una y más de dos para cada especialidad, y, quien desea publicar, no lo tiene difícil si realmente posee información interesante para comunicar.

Ello exige un trabajo riguroso y un espíritu científico acentuado. Los comités de redacción de las revistas filtran aquellos trabajos que no cumplen con tales condiciones.

La participación en un libro (uno o varios capítulos, por ejemplo), o la escritura completa de un tratado, suponen el reconocimiento de una notable idoneidad en cuanto al tema tratado. Las editoriales, negocios al fin y al cabo, no van a publicar algo que luego no vaya a venderse.

Pregunte a su médico si publica de forma habitual y dónde lo hace. La respuesta afirmativa le hará sumar puntos en cuanto a la confianza que sus capacidades merecen.

Participación en seminarios, congresos, reuniones, simposios…

Para todas las especialidades médicas existen sociedades, agrupaciones, etc. de profesionales, con interés prioritario por aspectos científicos. Tales sociedades suelen estar presididas por los más conspicuos profesionales (las elecciones a cargos suelen ser por elección) y organizan constantemente reuniones, simposios, congresos, etc.

Ser miembro de una de esas sociedades es una garantía. Si además se acude regularmente a congresos o reuniones, se acredita un interés en la puesta al día de los conocimientos. No digamos si la participación es activa, presentando trabajos propios a la consideración de los demás asistentes, o colaborando (por encargo de la sociedad) en la confección de ponencias.

Pregunte a su médico por tales actividades. Bien es verdad que los que no acuden a tales reuniones suelen aseverar que son pérdidas de tiempo. Pero no es menos cierto que el tiempo dedicado a aprender cosas, por pocas que sean, nunca debería ser considerado una pérdida.

Formación actualizada. Participación, como alumno, en cursos

Nadie exige a los médicos españoles que actualicen sus conocimientos. Un médico puede haber acabado su carrera hace veinticinco años, disfrutar de una plaza de trabajo en la seguridad social desde hace veinte, y no haber actualizado para nada lo que había aprendido durante la carrera. En las plazas “no jerarquizadas”, como son las de dos horas de los ambulatorios, no se efectúan controles técnicos de lo que hacen o dejan de hacer los médicos.

La medicina, en cambio, es una de las ciencias aplicadas que está en constante avance. Es imprescindible que el profesional médico ponga constantemente al día sus conocimientos. Los Colegios Médicos y las Academias de Ciencias Médicas (generalmente organismos creados en los propios Colegios) programan constantemente cursos de reciclaje, tanto en las grandes ciudades como en las pequeñas o en los medios rurales. También las universidades, y las Sociedades Científicas (agrupaciones de profesionales, normalmente alienados por especialidades y por regiones, por ejemplo: Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Castellano-Leonesa de Medicina comunitaria, etc.) también propician cursos, de diversas duraciones y grados de dificultad, para que cualquier médico interesado pueda acceder a una formación continuada.

No dude en preguntar a su médico si acude o no a esos cursos. Preguntar no ofende, y menos cuando se pregunta acerca de la formación. Un buen médico intentará mantener sus conocimientos actualizados. Un médico rural, por ejemplo, puede tenerlo difícil para acudir a congresos, participar en sesiones clínicas de grandes hospitales o publicar trabajos. Pero con un cierto esfuerzo podrá acceder a cursos o sesiones científicas que se organicen en su zona. Si lo hace así, demuestra una motivación científica imprescindible para el correcto ejercicio de su trabajo.

Lectura de revistas, manuales…

Ya decíamos que revistas profesionales existen en grandes cantidades. Publicar artículos en las revistas profesionales no es tarea que esté al alcance de todos. Pero leerlos, ya es otra cosa mucho más fácil. Las revistas suelen estar propiciadas por las asociaciones científicas. La distribución a los médicos acostumbra a ser gratuita (las revistas se nutren de la publicidad farmacéutica) o bien a precios “políticos” (muy por debajo del coste real, que se financia con la publicidad).

También bastantes manuales son distribuidos de forma gratuita, como soporte válido de la publicidad farmacéutica. Es lícito, y admitido por la ley, que los laboratorios farmacéuticos regalen a los médicos, como promoción, manuales científicos serios. De todas formas, es conveniente que todo médico dedique una parte de sus ahorros a invertir en sabiduría, comprando los tratados y manuales que le permiten ponerse al día, pues no todos estos libros se los van a regalar.

Pregunte a su médico si lo hace de esta manera. El saber no ocupa lugar… pero los libros sí. Cualquier médico que se precie debe tener a mano, en su despacho, las últimas publicaciones acerca de medicina en general, y de su especialidad en particular.

”La motivación del médico”

Son diversas las motivaciones que un médico puede tener para dedicarse a su profesión. El buen médico tiene un poco de cada. Veamos cuáles son las más comunes, sus pros y sus contras:

Motivación científica

Es la motivación por el saber, por acopiar y aplicar conocimientos. Es una motivación lícita, aunque no la más importante para el médico de a pie que trabaja con pacientes. La medicina no es una ciencia pura, sino una ciencia aplicada. De lo que se trata es de aplicar los conocimientos científicos a la finalidad primordial de la profesión: mejorar la salud, atender al enfermo.

La motivación científica es prioritaria en gentes que trabajan en la investigación, bien en el ámbito universitario, bien en la empresa privada.

Motivación asistencial

Es la antigua “vocación” de la “medicina como sacerdocio”. Es también lícita, pero comporta un riesgo: exige mucho sacrificio al médico, así como una cierta renuncia de sus derechos en beneficio de los demás. El paradigma de este tipo motivacional lo vemos en las organizaciones médicas humanitarias (Manos Unidas, Médicos Mundi, etc.) cuyos componentes se desplazan al tercer mundo para ejercer, de forma casi benéfica, su actividad laboral.

Nunca va mal una actitud asistencial en un médico. Se traduce en un interés prioritario por ayudar a sus pacientes y hacer que se sientan lo más comprendidos posible. Pero las relaciones médico-enfermo no deben basarse necesariamente en el sacrificio, sino en el respeto mutuo.

Motivación económica

Una parte casi segura de cualquier motivación para un trabajo es de tipo económico. A veces es la más importante. En ocasiones, la única.

Una motivación exclusivamente económica, para cualquier trabajo, no es lo más deseable. Es importante que uno, además de sentirse bien retribuído, disfrute con lo que hace. Quien únicamente se mueve por el dinero, gana fácilmente fama de “pesetero”. Curiosamente no es normal encontrar “peseteros puros” entre los médicos estrictamente privados, pues el mercado libre tiene sus leyes inexorables: quien hace las cosas bien, trabaja; quien las hace mal, tarde o temprano, fracasa. He aquí algunas de las posibles actuaciones de este tipo de personas:

1. Solicitar más exploraciones de las necesarias. En la medicina pública, eso no es sinónimo de interés económico. Pero en mutuas y en privada, puede ser un claro indicador. Para cada exploración complementaria que le pidan, exija detalles acerca de su real necesidad, y de la posibilidad de elegir libremente dónde desea hacerla. Una radiografía, o un análisis, pongamos por caso, pueden tener costes muy distintos según dónde se efectúen.

2. Ofrecer servicios “no cubiertos” por los seguros privados. Decir al paciente: “Tengo que hacerle tal prueba, pero esto no entra en la mutua. Tendrá que pagarlo aparte”.

3. Solicitar dinero extra para un servicio en realidad cubierto por la mutua. Por ejemplo, si un cirujano dijera: “Por esta operación, la mutua me paga veinte mil pesetas. Pero yo no la hago personalmente por menos de cien mil. Uds. deben abonar la diferencia. En caso contrario la realizará un ayudante.”

4. Mandar al paciente a comprar los medicamentos a una determinada farmacia (en este caso suele tratarse de fórmulas magistrales), o enviarles a una determinada ortopedia para adquirir fajas, u otros accesorios. Puede dar la impresión de que existe picaresca, y de que los comercios pasan comisión a quien les surte de clientes.

5. En el caso de las mutuas que emplean “talones” para pagar los servicios, solicitar a los pacientes más de un talón por visita.

Por otra parte, ¿existen parámetros para deducir cuándo un médico privado es caro o no? Recordemos que los precios son libres. Por lo tanto, se rigen por las leyes del mercado. Según estas leyes, no escritas, nadie va a cobrar más de lo que sus clientes estén dispuestos a pagarle. Por lo tanto, si alguien tiene una tarifa alta, es porque está convencido de que su valía se lo permite. En el caso de no ser así, en relativamente poco tiempo vería disminuir su clientela. Haga Ud. la comparación con un restaurante. Bien es verdad que hay restaurantes muy caros, pero los que, además de caros, son muy buenos, se mantienen años y ven mejorar cada día su prestigio. Los que, siendo caros, son malos, no tardan en pasar a mejor vida.

Motivación burocrática

Es la motivación del médico funcionario que simplemente va a cumplir el mínimo “que le toca”, sin ningún otro tipo de interés. Entre los empleados de las administraciones públicas, hallaremos de todo, como en la viña del Señor. Los “burócratas” acostumbran a empantanarse en el seguimiento de reglas y reglitas que parecen creadas para complicar la vida al sufrido usuario.

El médico de vocación burócrata florece gracias a las abundantes insensateces que abonan la organización de la medicina pública. Con un sueldo exiguo y sin controles rigurosos, es como si la administración le dijera: “Aquí tienes un puesto de trabajo para toda la vida. Cobrarás poco, pero, a cambio, no hace falta que trabajes demasiado. Hagas lo que hagas, cobrarás lo mismo, o sea… que no te mates.”

”Trato humano”

Una vez descritas las condiciones formativas, científicas y vocacionales que debe tener nuestro médico, vamos a describir cuáles deben ser los requisitos exigibles como persona. Una de mis más profundas convicciones es que la profesión médica debe entenderse como una prestación de servicios. Alguien requiere los servicios de un médico, y éste se los presta a cambio de una remuneración. En la medicina privada, esta situación queda clara. En la medicina pública es de la misma manera, aunque con un ente interpuesto: el Estado a través de la administración sanitaria pública.

La prestación de cualquier servicio es un acto de servicio. Disculpen la repetición, que además es una perogrullada, pero es que me da la sensación de que muchos (médicos y pacientes) no lo tienen claro. Una transacción de ese tipo, exige un respeto mutuo entre las partes, sin exigencias surrealistas y sin prepotencias despreciativas.

La relación médico – enfermo

Vale la pena repasar el libro del profesor Laín Entralgo acerca de este tema. El gran maestro describe la relación ideal médico – enfermo como una relación “casi de pareja”, en la que las dos personas, el médico y el enfermo, desarrollan una especie de complicidad, la “alianza terapéutica”. Tal alianza consiste en impulsar la colaboración necesaria para que, entre los dos, circulen con garantías por el camino que lleva a la curación, o a la mitigación de los padecimientos.

En otras palabras: que el médico llegue a pensar en el paciente como “su paciente”, y que éste llegue a pensar en el médico como “su médico”.

Buena acogida

¡Es tan fácil ser amable! Cuando un paciente acude a consulta agradece enormemente las pequeñas muestras de atención y educación que el médico le ofrece. Un saludo correcto, una sonrisa cortés, levantarse de la silla, tender la mano, mirar a la cara, llamarle por su nombre…

Muchos pacientes no tienen criterios suficientes para saber si un médico es buen profesional, o no, en cuanto a su ciencia. Pero todos son capaces de entender si se les trata bien o no. El primer minuto es vital para determinar la naturaleza de la relación. La primera impresión persiste. Vale la pena darse cuenta de como nos acoge el médico, pues seguramente será un anticipo de lo que nos espera después.

Respeto por los demás y sus derechos

Las buenas relaciones se basan en el respeto mutuo. Es importante que cada uno respete los derechos de los demás. El usuario de un servicio sanitario, público o privado, tiene sus derechos, como usuario y como persona.

El médico, por sus conocimientos, ocupa una posición relevante. Pero, como persona, no tiene más valor que ninguna otra persona. De forma que su actitud no debe ser prepotente ni, mucho menos, despreciativa. Bastantes médicos (entre ellos me cuento yo) se sienten más a gusto empleando el tuteo con sus pacientes. En este caso, deben también aceptar (o mejor, pedir) el tuteo por parte de sus pacientes. Lo contrario sería una actitud de superioridad, del todo inaceptable.

Interés por aspectos humanos

Un buen médico nos debe tratar como personas, no como números ni como “casos clínicos”. En algunos hospitales resulta dramático oir en los pasillos frases de este tipo: “Voy a ver la hepatitis del cinco” en vez de: “Voy a ver al señor Pedro, de la habitación cinco”. Cuando un paciente deja de ser el señor Pedro o la señora Teresa, para ser “una hepatitis” o “un cáncer de recto”, es que algo va mal.

El interés por los aspectos humanos, por otra parte, mejora las posibilidades de diagnóstico al tiempo que cultiva la relación médico – enfermo. Resulta difícil entender muchas enfermedades sin considerar los aspectos personales de quienes las padecen. El estrés causado por unas relaciones familiares difíciles, o por unos problemas laborales, incide negativamente en la salud. Si el médico no se interesa por esas cosas, está perdiendo posibilidades de llegar a un conocimiento más profundo de sus pacientes, lo que le resta eficacia.

No es solamente un problema de educación o de “pose”. Interesarse por los aspectos humanos de los pacientes es un instrumento médico de primer orden para conseguir mejores diagnósticos y tratamientos.

Buen comunicador: dar explicaciones

¡Cuán patético resulta oir a un médico expresarse con su jerga más críptica cuando pretende dar explicaciones! Si un paciente sin cultura médica oye que le dicen: “Tiene usted diverticulosis, lo que explica el débito en el peristaltismo” lo más probable es que piense que le están ocultando algo importante y, lo que es peor, que no pida más explicaciones.

El médico debe adaptar su lenguaje al de sus pacientes, hacerse entender y dar toda clase de explicaciones acerca de la enfermedad y del tratamiento. Explicaciones que deben ser más comprensibles que exhaustivas.

El médico debe “sintonizar” con sus pacientes, ponerse en el lugar de ellos y comprender (y compartir) sus sentimientos. Solamente de esta forma llegará a hacerse entender, y conseguirá la “alianza terapéutica” necesaria para que las cosas funcionen.

Capacidad y disposición para visitar a domicilio

En el caso de médicos de familia, es muy importante que muestren disposición para efectuar visitas a domicilio. Un paciente con fiebre elevada, o con dolores intensos debidos a una gripe grave, no está para ser trasladado para una visita de cinco minutos. No digamos en el caso de pacientes ancianos, o impedidos. Tampoco deben ser visitados por teléfono, más que como una medida de espera antes de la visita personal. Si puede elegir, elija el médico que realiza personalmente las visitas a domicilio.

”Calidad profesional en el trato médico”

Aparte del trato personal, es necesario que el médico se comporte también como un buen profesional. Veamos los aspectos más relevantes que nos informan acerca de que nos están dando un buen trato, desde el punto de vista médico.

Buena historia clínica

El médico debe informarse de los síntomas de sus pacientes a través de la entrevista. Hacer una buena “historia clínica” consiste en recabar datos acerca de la enfermedad actual, de los antecedentes de la familia, del propio paciente, de enfermedades anteriores, de tratamientos efectuados, de aspectos humanos…

Una buena historia clínica dura tiempo. Si puede elegir, elija el médico que más inquisitivo resulta en el momento de anotar los datos del paciente y de su enfermedad… y que lo realice personalmente. En algunos consultorios, “para ganar tiempo” se deja la historia clínica en manos de auxiliares o ayudantes. No es válido. La historia clínica debe ser efectuada por el mismo profesional que va a responsabilizarse del diagnóstico y del tratamiento.

Buena exploración física

Una vez explicados los síntomas, el médico debe realizar la exploración física. Un buen médico general efectúa una exploración exhaustiva, desde el cabello a los pies, para evaluar el estado general de sus pacientes y para constatar el funcionamiento de sus órganos.

Muchos médicos prefieren explorar a los pacientes desnudos, lo que no excluye el empleo de una actitud delicada. La desnudez no debe ser global, más que en aquellos casos en que sea estrictamente necesaria. Deben irse descubriendo las diferentes zonas del cuerpo conforme se van explorando, al tiempo que se cubren las que ya han sido comprobadas.

Reconocer dudas y limitaciones

Desconfíe de las personas prepotentes y dominantes que no admiten errores ni dudas. Un buen médico no debe parecer inseguro… pero tampoco excesivamente confiado. Si le pillamos en un error, o en una contradicción, es importante que lo acepte. Los seres humanos podemos equivocarnos… y es necesario que lo aceptemos así. De los errores hay que sacar experiencia.

De la misma forma, un buen médico debe aceptar sus limitaciones, tanto las que se deben a su condición de humano, como las que derivan de lo restringido de los conocimientos médicos. ¡Son tantas las cosas que no sabemos! Hemos de ser conscientes de ello y transmitir una imagen de honradez y realismo.

Si puede elegir, elija al médico que, aún con fama de “buen médico”, no le duelen prendas a la hora de reconocer un error o una ignorancia.

Capacidad para solicitar segundas opiniones, o remitir a un especialista.

Un corolario de lo antecitado, es la predisposición a proponer la búsqueda de una segunda opinión, bien sea de otro generalista, bien la de un especialista.

En el caso de que sea Usted quien proponga la visita al especialista, o la búsqueda de una segunda opinión, el buen médico no debe sentirse ofendido. Antes bien debe dar toda clase de facilidades y entender que el paciente tiene derecho a demandar el máximo de seguridad acerca de su tratamiento.

Pedir exploraciones complementarias razonadas

Algunos médicos son reacios a solicitar exploraciones. Otros, en cambio, piden de todo. Procure orientarse acerca de cuáles son las exploraciones más interesantes en relación al problema que le aqueja. Pregunte al médico acerca de su pertinencia, y pídale explicaciones acerca del por qué deben hacerse las que él propone.

Explicar diagnóstico, así como diagnósticos alternativos.

Después de la primera visita, el médico debe explicar su impresión acerca del posible diagnóstico. En casos muy claros, el diagnóstico puede hacerse inmediatamente después de esta visita. En otros más complejos, hay que esperar el resultado de las pruebas complementarias, análisis, radiografías, etc.

De todas formas, el médico suele tener una idea acerca del posible diagnóstico, y de los diagnósticos alternativos que deberán considerarse en el caso de rechazar el primero.

No siempre le podrán decir las causas de lo que tiene, y, en ocasiones, ni siquiera podrán decirle qué es lo que tiene, o ha tenido. La medicina no es una ciencia exacta. Hay veces en las que un paciente que ha sufrido una molestia aguda (unos vértigos, por ejemplo) está completamente normal cuando acude al médico uno o dos días después del achuchón. Y tampoco es raro que todas las pruebas que se le hacen sean completamente normales.

En estos casos, el médico honesto deberá decir que no tiene una idea concreta acerca de lo que le ha pasado al paciente. Puede sugerir hipótesis razonables y dar consejos que sirvan para tranquilizar, pero no debe tener reparo en aceptar las limitaciones de la medicina en general, y de él mismo en particular.

Explicar tratamientos, con sus pros y sus contras.

El paciente debe ser informado acerca del por qué de un tratamiento, así como de la forma de hacerlo, de su duración, de los efectos esperables (tanto los buenos como los malos) y de las incidencias que pueden acontecer durante el curso del mismo.

El médico debe mostrarse asequible para atender de forma rápida cualquier evento inesperado que suceda durante el tratamiento.

Efectuar seguimiento de los procesos.

El buen médico cita a sus pacientes para volverles a ver en un tiempo prudencial, que dependerá de cada proceso, y controlar la evolución. No es pertinente, en la mayoría de los casos, que el médico le de un tratamiento y que le diga: “Tome eso durante una semana, y ya no hace falta que vuelva”. Lo correcto sería hacer un control, o bien decir: “…y no hace falta que vuelva, a menos que algo vaya mal”. Advirtiendo de cuáles son las circunstancias que pueden hacer pensar que algo va mal.

Ser más riguroso que complaciente.

El buen médico es riguroso en cuanto a su línea de actuación, y no tiene por qué ser complaciente. Especialmente en cuanto a recetar complementos no necesarios (el típico “Mándeme unas vitaminas, Doctor”). Las más de las veces, estas recetas “de complacencia” encubren una forma rápida de sacarse a la gente de encima, al tiempo que generan un gasto inútil, cuando no un riesgo.

Lo mismo cabe decir en cuanto a exploraciones complementarias, aunque, en este caso, la solicitud de exploraciones exhaustivas acostumbra a ser un modo de eludir riesgos derivados del escaso tiempo del que se dispone para los pacientes.

¿Sirve la información “boca a boca” para elegir médico?

Pues la verdad es que sí. La publicidad médica, en el sentido de que un médico haga algún tipo de anuncio de su actividad, está prohibida. Las informaciones acerca del valor científico de los médicos pocas veces llegan al público en general, pues suelen difundirse a través de revistas especializadas.

Una de las informaciones más asequibles que podemos tener de los médicos es la que nos facilitan otros usuarios. Algo similar sucede con otros profesionales, tales como abogados, arquitectos, etcétera. El testimonio de los clientes nos suele dar ideas respecto a cómo actúa el médico, el grado de atención que dedica, los honorarios que percibe (si es privado), la eficacia de sus actuaciones, y muchos otros detalles.

Las malas noticias corren más rápidamente que las buenas, por lo que cualquier fallo de un profesional es ampliamente comentado. Los especialistas en marketing directo consideran que un cliente desairado o descontento, puede significar cientos de comentarios negativos acerca de su desagrado. En cambio, los clientes satisfechos generan menos informaciones positivas.

De ahí que, cuando obtengamos referencias positivas acerca de un profesional, podemos estar bastante seguros de que están bien justificadas. De todas formas, lo que va bien para unos no será necesariamente maravilloso para otros, por lo que es interesante profundizar cuando hagamos preguntas a los usuarios sobre sus médicos. Igual que cuando un amigo nos recomienda una película, hay que evaluar con precisión si los gustos de este amigo son coincidentes con los nuestros. En el caso de elegir médico, quien dice gustos dice necesidades, exigencias o modos de pensar acerca de la salud.

”Factores exigibles a especialistas”

Cardiólogos

Es muy probable que no haya malos cardiólogos. Es una especialidad tan basada en aspectos clínicos (es decir, en la evaluación de los síntomas y signos del enfermo) que lo único exigible a un cardiólogo es que efectúe una exhaustiva historia clínica, que escuche a su paciente, que le explore, y que, después (no antes) solicite las pruebas complementarias que le van a confirmar el diagnóstico.

Por otra parte, las pruebas (electrocardiograma, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, etc.) son muy específicas y dan toda la información necesaria para enfocar correctamente cada caso.

Los cardiólogos hospitalarios, sobre todo los que se dedican a superespecialidades (cateterismos, ecocardiogramas) suelen ser, ante todo, técnicos expertos en su superespecialidad. Los cardiológos extrahospitalarios, en cambio, tienden más a exhibir el patrón del médico clásico, interesado en una buena relación médico-paciente, y en analizar con sensatez los datos que se le ofrecen.

La organización sanitaria en España creó, en su momento, la figura del “especialista en corazón y pulmón”, que aún persiste en algunos lugares. Se trata de especialidades distintas (cardiología y neumología) que no se estudian conjuntamente. Un buen cardiólogo deberá ser muy prudente si se ve obligado a actuar como neumólogo, pues es fácil errar en aquello que no se tiene totalmente por la mano.

Cirujanos

Los cirujanos son médicos muy especiales. Una broma común entre los médicos, es considerar que los cirujanos no poseen una gran base de conocimientos teóricos, pero que solucionan la mayor parte de los problemas que abordan. Es la ventaja del que “extirpa lo que sobra, o está estropeado”.

A pesar de ello, lo exigible es que un cirujano tenga unos sólidos conocimientos médicos. Lo ideal sería que el cirujano actuase en coordinación con el médico internista. Que, entre ambos, decidiesen qué casos son los que hay que operar, y cuáles no.

Cualquier cirujano opera en un quirófano. Los más bregados son los que participan, o han participado muchos años, en algún servicio hospitalario.

Tan importante como el cirujano es su equipo y la dotación de los quirófanos. Un gran hospital, o una clínica privada de primera línea suelen tener todos los adelantos, pero no puede decirse lo mismo de todos los posibles centros.

El anestesista es vital. Compruebe con el cirujano que su anestesista sea persona de toda confianza, con quien trabaje a menudo y sin problemas.

Endocrinólogos

No suele haber problemas con los endocrinólogos que se dedican al ejercicio de su especialidad como “médicos del sistema endocrino” o sea, de las múltiples glándulas del organismo (hipófisis, tiroides, pancreas…)

En cambio, podemos encontrar de todo cuando se presentan como “especialistas en adelgazamiento”. Es inadecuado que, en estos casos, se prescriban fármacos para “bajarel apetito” de forma indiscriminada. La mayor parte de estos medicamentos son derivados de las anfetaminas y poseen capacidad para descompensar trastornos emocionales o depresivos.

Tampoco son adecuados, en estos casos de adelgazamiento, los laxantes, diuréticos, extractos de tiroides o preparados especiales para diabéticos.

Hay endocrinólogos que recetan fármacos “especiales” que se venden en determinadas farmacias sin nombre clínico. En tales casos es preceptivo que en la receta y en el frasco del fármaco consten claramente las fórmulas, con todos y cada uno de los principios activos que se recetan.

Dentistas

Habida cuenta de que en la seguridad social los dentistas solamente hacen extracciones, y pocas cosas más, la elección de dentista deberá hacerse por la vía privada o a través de alguna póliza de seguros.

Desconfíe de los que prometen milagros. Hace unos años estaba de moda ir a odontólogos holandeses que prometían (a través de agencias de viajes) el cambio completo de dentadura, con “implantación natural” de nuevos dientes, a precios de risa.

Una buena parte de los que allí acudieron, han visto como sus flamantes incisivos, caninos y molares han ido cayendo, uno a uno, hasta quedar del todo desdentados. Lo peor es que, en estos casos, ha quedado dañado el hueso maxilar, con lo que deben hacerse costosos trasplantes de hueso si queremos implantar nuevos dientes.

Dermatólogos

Al elegir dermatólogo se debe ser cuidadoso. Es una especialidad con una gran cantidad de peculiaridades, que la hacen diferente de muchas otras. El dermatólogo, por ejemplo, basa una gran parte de sus diagnósticos en la interpretación visual. Muchos de los fármacos que emplea se aplican por vía tópica (es decir, localmente sobre las lesiones) y es frecuente que deba recurrir a crear sus propias fórmulas magistrales para tratar según qué enfermedades. He aquí las cualidades exigibles a un buen dermatólogo:

1. No debe abusar del empleo de corticoides tópicos. Los corticoides (cortisona y otros derivados) son potentes antiinflamatorios con un efecto portentoso sobre muchas lesiones inflamatorias o alérgicas. Pero tal maravilloso efecto suele ser pasajero, apareciendo recaídas cuando se deja de usar. Por otra parte, el empleo continuado de pomadas o cremas con corticoides, acaba por favorecer atrofias en la piel. El remedio, a la larga, resulta peor que la enfermedad.

El corticoide debe emplearse en tiempos limitados, y no como una medicación crónica, a largo plazo, sin una adecuada justificación.

2. Es interesante que sea cirujano, para poder efectuar por sí mismo las pequeñas intervenciones (o no tan pequeñas) que comporta la especialidad. Al menos, en su consulta, es interesante que realice las intervenciones de cirugía menor habituales en su especialidad (verrugas, biopsias, etc.).

3. Es pertinente que domine la formulación magistral. Un ejemplo: un antibiótico se encuentra en varias presentaciones y combinaciones en el mercado farmacéutico. No siempre hallamos la dosis o concentración que requiere cada caso (no es lo mismo un adulto que un niño, ni un párpado que un pene). Son fármacos baratos, de escaso interés para la industria farmacéutica, por lo que es necesario muchas veces recurrir a la formulación al no existir gran variedad de productos para todas las indicaciones posibles.

4. Desconfíe de las técnicas no probadas. El láser sirve para muy pocas cosas, y lo mismo cabe decir del UVA o de los “rayos blandos”. Algunos “profesionales” los usan con profusión para hinchar la factura o el nº de visitas.

5. Es necesario distinguir entre cosmética y dermatología. Infiltraciones de colágeno o de silicona, peelings, etc. son cosmética y no dermatología.

6. No se deben emplear los fármacos fuera de sus indicaciones concretas. Por ejemplo, el empleo de unos medicamentos llamados genéricamente psoralenos, tomados por vía oral para acelerar el bronceado, es del todo rechazable. Tales medicamentos (de alto riesgo para el hígado) deben emplearse únicamente, y con las debidas precauciones, en personas con enfermedades que afectan la pigmentación de la piel.

Nefrólogos

He aquí una de esas especialidades donde es difícil hallar un mal profesional. Suele practicarse en hospitales, y la mayor parte de los nefrólogos poseen una elevada motivación científica.

Los nefrólogos que se dedican al diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, deben tener muy claro que su objetivo es mantener la presión arterial del paciente en límites normales. Normalmente agotan todas las exploraciones, pero, al final, en la mayor parte de los casos las exploraciones son irrelevantes, con lo que el médico debe centrarse en el tratamiento y control.

Los nefrólogos que actúan en centros de diálisis, para personas sin función renal, son excelentes técnicos en su superespecialidad. Deben poseer, además, el adecuado trato humano para dar confianza a los pacientes dializados, con los problemas de toda enfermedad crónica.

Neumólogos

Son los que se dedican a pulmón y aparato respiratorio. Cabe decir lo mismo que de los cardiólogos. Es una especialidad muy científica, con lo que es probable que no haya malos neumólogos.

En la seguridad social su especialidad va unida a la cardiología. Todo cuanto decíamos al hablar de los cardiólogos es aplicable aquí.

Neurólogos

La neurología trata de las enfermedades que afectan al sistema nervioso, tanto central como periférico. Enfermedades del cerebro tales como tumores, epilepsia, embolias, parkinson, etc., como de la médula y de los nervios de las extremidades (dolores, hormigueos, parálisis) son las que abordan los neurólogos.

Existe una cierta confusión con las llamadas “enfermedades de los nervios”, que, en el lenguaje vulgar, lo mismo pueden ser las que hemos citado, como las de tipo psíquico. La confusión viene cultivada en seguridad social,. donde siguen existiendo las plazas de “neuropsiquiatra” en médicos que, en teoría, abarcan las dos especialidades. la verdad es que, en dichas plazas, es requisito suficiente poseer una sola de las especialidades.

Los neurólogos verdaderos son científicos apasionados, que dominan la difícil complejidad del sistema nervioso. Una revisión neurológica debe ser minuciosa y prolongada. El diagnóstico suele basarse en la exploración física. Cuando un neurólogo pide exploraciones complementarias lo hace “a tiro seguro”, pues sus conocimientos le han permitido sospechar el trastorno a partir de las explicaciones del enfermo y de la completa exploración física.

A pesar de la coexistencia con la psiquiatría, el neurólogo puro tiende a ser un médico muy “organicista”, acostumbrado a bregar con enfermedades que “se ven”. Algo muy distinto de la psiquiatría, en la que las enfermedades son más “volátiles”. Un buen neurólogo debe ser muy prudente a la hora de evaluar pacientes psiquiátricos, pues es fácil errar en cosas que no son propias de nuestra especialidad concreta.

Obstetras y ginecólogos

Las dos especialidades suelen ir juntas. El obstetra o tocólogo es el especialista en embarazos y partos. El ginecólogo es el especialista en la patología del aparato genital femenino.

En los servicios hospitalarios puede haber especialistas que se dediquen a una sola de las ramas. En consultas ambulatorias y privadas es normal practicarlas conjuntamente.

El buen especialista en embarazo y parto debe reunir características científicas y humanas. La futura madre debe ser aconsejada en el plano higiénico y en el médico. El facultativo debe informar adecuadamente acerca de todas las posibles incidencias de un embarazo, así como de todos los factores de riesgo que pueden incurrir.

En el momento del parto es necesario que domine todas las técnicas (forceps, espátulas, ventosa, cesárea…) para poder tomar decisiones rápidas en relación a las características de cada embarazo en particular.

Cuando actúa como ginecólogo debe mantener un espíritu crítico ante cualquier síntoma sospechoso. Como decía uno de mis maestros en cirugía “Cualquier bulto es un cáncer, mientras no demostremos lo contrario”.

Oftalmólogos

El oftalmólogo es otro ejemplo de médico mixto, internista y cirujano, aunque algunos de ellos prefieren reservarse para una sola de las ramas.

Las intervenciones muy especializadas (trasplante de córneas, cirugía correctora de miopía…) suelen tener sus especialistas propios. Referente a la cirugía correctora de miopía, hoy tan de moda, es importante saber que solamente los casos con menos de 6-7 dioptrías pueden llegar a prescindir de corrección, aunque no es seguro. En casos más importantes, la corrección puede reducirse.

Milagros no hay. Desconfíe de los “montajes” que le prometen maravillas (ejemplo: barcos anclados en Gibraltar donde se realizan intervenciones oftalmológicas de este tipo bajo la bandera de países lejanos o exóticos) a menos que sepa seguro que va a poder exigir garantías legales.

Otorrinolaringólogos

Los especialistas en garganta, nariz y oídos actúan a sus anchas en medios hospitalarios. La mayor parte de ellos realizan intervenciones pequeñas (amígdalas por ejemplo) o no tan pequeñas (cirugía del oído).

En casos de sordera, los buenos otorrinos deben aconsejar con sensatez. Es necesario evaluar con seriedad acerca de la necesidad o no de prótesis (aparato de audición) y de qué tipo. Lo mismo cabe decir de la exploración de posibles sorderas en niños. En los muy pequeños es necesaria la práctica de una audiometría especial, que se hace en departamentos de electroencéfalograma que puedan emplear la técnica especial de Potenciales Evocados.

Pediatras

La pediatría y la medicina familiar son las especialidades de primera línea en la asistencia primaria. Para el pediatra que actúa en primer lugar es importante el conocimiento de los problemas llamados “extrahospitalarios”, es decir, los que se tratan fuera del hospital.

El pediatra de hospital suele enfrentarse a problemas más complejos. Es lo mismo que sucede con los médicos familiares de asistencia primaria y los internistas en un hospital. Los problemas que abordan son distintos, por lo que su formación y actitud también son diferentes.

El pediatra extrahospitalario debe mantener una formación continuada en su especialidad. Su trabajo es tanto curativo como preventivo. En los primeros años de vida, el niño debe ser visitado con periodicidad. Cada mes durante el primer año, espaciando luego las visitas.

Psiquiatras

La psiquiatría, como todas las ramas de la medicina, ha avanzado de forma impresionante en la segunda mitad de nuestro siglo. Cuando uno acude a un congreso psiquiátrico moderno puede quedar completamente aturdido por la gran cantidad de trabajos acerca de la bioquímica cerebral que en tales congresos suelen barajarse. No es que Freud haya muerto, como proclamaba no hace mucho una portada del Time. Pero lo que sí es cierto es que una de las ramas de la psiquiatría, la psiquiatría biológica, resulta hoy la más emergente y rica en progresos.

El buen psiquiatra dominará las técnicas biológicas (empleo de fármacos) y las combinará con algún abordaje psicoterápico. No parece riguroso ceñirse a una sola acción: o fármacos o psicoterapia.

Exija resultados y previsiones de plazos. La psiquiatría, hoy en día, puede ser muy disciplinada y estricta a la hora de actuar según parámetros bien definidos.

Reumatólogos

La reumatología no existe, como tal, en los ambulatorios de la seguridad social. Su trabajo es realizado por los traumatólogos (especialistas en traumatismos). En la mayor parte de los hospitales sí que existen servicios de reumatología.

Es importante que su reumatólogo se dedique plenamente a tal especialidad. El “reuma” no es una enfermedad concreta, sino que existen unas doscientas ochenta y tres clases de enfermedades que pueden enmarcarse en ese epígrafe (gota, artritis, artrosis…).

Veamos las cualidades más apreciables para un reumatólogo:

1. Gran sentido humano y paciencia con sus clientes. La mayor parte de enfermedades reumáticas son crónicas, y el paciente crónico debe ser atendido con estima y cordialidad. El médico debe recordar que está tratando a personas, no a casos clínicos o a radiografías. Los pacientes reumáticos necesitan apoyo, aliento y comprensión, tanto o más que tratamientos concretos para sus síntomas, las más de las veces muy durables y persistentes en el tiempo.

2. No debe abusar de los antiinflamatorios ni de los corticoides. Tales medicamentos dañan al estómago, por lo que deben ser empleados con las debidas precauciones. En algunas enfermedades son inevitables, incluso a largo plazo, y el médico debe explicar claramente el por qué de su uso y las cautelas que deben aplicarse en su empleo.

3. Milagros no hay. Existen rimbombantes centros privados de reumatología que proponen tratamientos maravillosos, técnicas sofisticadas y resultados de prodigio. Desgraciadamente no siempre son honestos en su planteamiento.

4. Las técnicas de rehabilitación que dan resultados probados son las que proporcionan calor profundo y prolongado, así como los masajes y la gimnasia personalizada. Las demás técnicas, aún cuando tengan nombres futuristas, no poseen un valor especial.

5. Es importante que el reumatólogo posea conocimientos de cirugía ortopédica, para poder indicar tratamientos quirúrgicos con pleno conocimiento de causa.

Traumatólogos

Es una especialidad con múltiples corrientes. Plantee Ud. un problema concreto a seis traumatólogos, y puede hallarse con seis consejos distintos.

Elija los más versados en la práctica. Los que trabajan en hospitales, bien para mutuas de accidentes laborales, bien para mutuas deportivas. Las maravillas que se consiguen con deportistas de elite no tienen mucho que ver con las que pueden hacerse en personas normalitas. El deportista de alta competición suele tener un cuerpo privilegiado, así como un espíritu de sacrificio increíble en el momento de la rehabilitación.