trastornos alimentarios

En el DSM-IV se contemplan únicamente los cuadros clínicos que dan lugar a grandes alteraciones en las conductas relacionadas con la comida. Anorexia nerviosa, bulimia, pica y rumiación son los trastornos reseñados.

Creemos que vale la pena estudiar también aquí un trastorno funcional consultado numerosas veces al pediatra, y resuelto por él en la inmensa mayor parte de los casos: el niño “que no come” o que “come mal”, a pesar de que no muestra alteraciones ponderales, caquexias ni emaciaciones.

Conflictos a la hora de la comida

El niño (o niña) que no come o “come mal” o “come despacio” es un motivo de preocupación para sus padres y una de las consultas más frecuentes en pediatría y en psiquiatría infantil. Un comentario muy frecuente es “no ha comido nunca”, “no ha comido desde que ha nacido”. Si se interroga más a fondo,se descubre que el problema ha empezado a partir de los 6-9 meses, que es cuando se empieza a ver el efecto negativo de forzar a niño para que coma. La inmensa mayor parte de los “niños que no comen”, en realidad presentan un normal estado de nutrición. De manera que el problema no es que “el niño no come”, sino que sus hábitos a la hora de comer son improcedentes y crean malestar ambiental.

Un error frecuente es responder a la “inapetencia” del niño dándole solamente las comidas que le gustan. Puede llegarse a extremos importantes: ¡Hemos visto a niños de 5 años comiendo potitos, comidas pasadas por la batidora y bebiendo en un biberón!

En algunos casos las horas de la comida llegan a ser un pequeño show. A veces el niño”no come lo que le ponen”, pero se alimenta a base de yogures, flanes, pastas,chocolate… dentro o fuera de horas. No es extraño que la comida acabe de malas maneras, con la madre intentando dar la comida al hijo por la fuerza, el pequeño defendiéndose ,la madre pegándole y la comida repartida a partes equitativas entre el suelo, la cabeza del niño y la ropa de la madre. A veces interviene el padre dando voces y profiriendo amenazas. Si hay hermanos, pueden reclamar su parte en el sainete diciendo que a ellos tampoco les gusta la comida o volcando un vaso o peleándose entre ellos… Y todo esto un día tras otro, provocando una neurotización del ambiente, un refuerzo de las conductas indeseables y un deterioro de la comunicación familiar.

La conducta a seguir en tales casos debe incluir las siguientes recomendaciones:

1. ACTUAR CON SERENIDAD. El niño debe aprender que la hora de la comida no es indicio de borrasca ni sinónimo de escandalera. Los padres deben aprender a mostrarse serenos y neutrales… precisamente en esos momentos.

2. HACERLE COMER EN SOLEDAD, por ejemplo en la cocina, o bien en el comedor pero a horas distintas de los demás. Si no tiene espectadores, no tendrá razón ninguna para realizar una actuación.

3. PONERLE LA COMIDA DELANTE, Y ADVERTIRLE QUE SE RETIRARAN LOS PLATOS PASADO UN TIEMPO CONCRETO (20-30 MINUTOS). Así. Sin más. Sin gritos ni tensión. Antes bien, con la sonrisa en los labios.

4. DEJARLE EN SOLEDAD EL TIEMPO PREVISTO, Y RETIRARLE LOS PLATOS. Hacerlo sin recriminarle nada. Es posible que la(s) primera(s) vez (veces) no haya comido nada o muy poco… pero tanto da. Justamente el acto de comer es una de esas cosas que cuando no se hace, más ganas vienen de hacerlo. Si no come nada en la comida… más hambre tendrá a la hora de cenar.

5. NO DARLE NADA ENTRE HORAS. Ni consentir que otras personas se lo den. Ya comerá a la hora siguiente de comida, donde repetiremos los puntos 1-4. Actuando así el éxito está, salvo rarísimas excepciones, asegurado. Se trata de actuar con serenidad, sin que el niño pueda interpretar la actitud de los padres como un reto. Cuando se plantean retos a los niños… ellos siempre acaban ganando de una u otra forma. Si la madre es capaz de actuar con tranquilidad, sin recriminaciones ni sermones, con la sonrisa en los labios, la mayor parte de niños y niñas comen normalmente al cabo de un tiempo que no excede los 3 días. Es frecuente que el niño aguante períodos de unas 12 horas sin comer. Rarísimo es el niño que resiste más de 3 días. El único caso que hemos visto fue un niño cuyos padres fueron mal aleccionados por el psicólogo que les orientaba, el cual les indicó que lo aplicaran como un reto: “A ver quién puede más”. Pudo el niño, claro.Pero si se hace en forma estricta y relajada, es uno de los procesos más”agradecidos” a corto plazo.

Anorexia nerviosa

A pesar del nombre de este cuadro, la anorexia, en sentido estricto, no es el síntoma más destacable. En la mayor parte de los casos no hay pérdida de apetito, sino un rechazo extremo a mantener el peso corporal por encima de unos mínimos normales. No es que el o la paciente no coma por falta de apetito, sino que no come porque “no quiere engordar”. En no pocos casos el apetito es notable, lo que da lugar a crisis de bulimia alternando con las de ayuno.

Hay una alteración muy notable en la percepción de la propia imagen corporal. Las personas con anorexia nerviosa pueden seguir quejándose de “estar gordas” aún cuando en realidad se hallen en estado caquéctico. Siguen viéndose gruesos, ya sea en su totalidad o en alguna de sus partes corporales, aún cuando estén delgadísimos o al borde de la muerte.

Los criterios diagnósticos del DSM-III-R son: Rechazo a mantener un peso corporal por encima del mínimo normal; miedo intenso a ganar peso (aún estando muy por debajo del peso normal); alteración de la percepción de la propia imagen, sintiendo la persona que”está obesa” o “desproporcionada”, aún cuando esté muy por debajo del peso normal.

Tratar este problema resulta muy difícil, pues los pacientes (95 % niñas) no aceptan estar enfermos (¡no admiten estar delgados!). Se considera un factor de riesgo la pérdida de más del 30 % del peso corporal, pero hay pacientes que no aceptan ir almédico hasta pérdidas mucho más notables (hasta del 85 %). En esos casos graves, la anorexia nerviosa se acompaña de síntomas físicos: bradicardia, alteraciones tróficas en la piel, estreñimiento, hipotensión, edemas, pérdida de caracteres sexuales secundarios, aparición de lanugo y otros cambios metabólicos.

Muchos de los casos evolucionan como episodio único con recuperación normal. Otros casos evolucionan en forma progresivamente catastrófica. La tasa de mortalidad oscila entre el 5 y el 18 % según los estudios.

Habida cuenta del riesgo del cuadro, cabe aconsejar su remisión rápida a servicios de psiquiatría infantil. Los casos graves requieren ingreso y/o aislamiento de la familia.Las escuelas psicopatológicas clásicas solían considerar el aislamiento familiar como una condición sine qua non de cualquier tratamiento para la anorexia nerviosa, pues tal trastorno se asociaba a un conflicto intrapsíquico complejo, en el que las identificaciones con la figura materna estaban perturbadas. La descripción clásica de la familia de la anoréxica incluía un padre desligado, poco importante en lo afectivo,suplantando el papel dominante una madre sobreprotectora y/o sobrefrustrante y totalitaria. El impulso de la paciente por no identificarse con tal figura materna la llevaba a la anorexia y al adelgazamiento como medio de inhibir la aparición de los caracteres sexuales secundarios.

Hoy en día, con mayor eclecticismo, se tiende a considerar la anorexia nerviosa como un síntoma de diversos procesos, entre los cuales no tiene por qué excluirse el conflicto antecitado. Se ven anorexias nerviosas en el curso de una depresión, y en general estos casos secundarios son de mejor pronóstico que aquéllos que surgen como expresión de una conflictiva compleja. Sea como sea, ante la duda o ante cualquier atisbo de complicación es pertinente derivar el caso a un servicio hospitalario. En algunos hospitales existen Departamentos de Patología Alimentaria, donde colaboran psiquiatras,pediatras, internistas y endocrinos para efectuar, desde un ángulo multidisciplinario, el tratamiento de estos problemas.

Bulimia nerviosa

En la bulimia existen episodios recurrentes de voracidad (ingestas excesivas y rápidas), con sensación de falta de control sobre tales episodios. Con frecuencia los pacientes se provocan el vómito para prevenir el aumento de peso, o se entregan a rigurosos ejercicios físicos y/o a drásticos regímenes, toma de diuréticos o empleo de laxantes. Es corriente alternar los episodios de voracidad con estrictas dietas hipocalóricas, las cuales son perturbadas por angustiosas visitas a la despensa para dar buena cuenta de alimentos que, con frecuencia, son los más suculentos, golosos e hipercalóricos. Tales pantagruelismos persisten hasta que el malestar, el dolor gastroabdominal o los remordimientos obligan a cesar el festín y/o provocarse el vómito.

El peso puede ser normal, inferior al normal o superior al normal. Depende de la capacidad de control o de compensación de los episodios bulímicos. Con frecuencia se ve bulimia asociada a depresión. No es raro que, en un intento de frenar el apetito, se efectúen abusos de anorexígenos: anfetaminas, cocaína u otros derivados feniletilamínicos aparentemente más inocuos (fenfluramina, macindol…) Hemos visto varios casos de “habituación” a los diuréticos, psicógena por supuesto, pero que ha hecho ir de cabeza a servicios enteros de nefrología en tanto no se han descubierto los orígenes de las hipokaliemias resultantes.

El proceso tiende a ser crónico, con episodios repetidos a lo largo del tiempo. Los casos graves ocupan la mayor parte de su tiempo alternando comilonas y vómitos, con las consecuencias secundarias de desequilibrios electrolíticos, alteraciones dentarias, etc.

El DSM-III-R expone los siguientes criterios diagnósticos: Episodios de ingesta voraz con sentimiento de falta de control; vómitos provocados, laxantes, diuréticos, dietas y ejercicio como medios de compensación; un número mínimo de dos episodios a la semana durante tres meses; y preocupación por el peso o la silueta.

Tal y como comentábamos al hablar de anorexia nerviosa, el tratamiento psiquiátrico resulta poco menos que inevitable. Es necesario considerar las implicaciones psicológicasy/o la existencia de una depresión. También estos casos pueden atenderse en Departamentos de Patología Alimentaria hospitalarios. Técnicas psicológicas conductistas como la sensibilización encubierta (Covert Sensitization, J.R. Cautela,1967) pueden ser empleadas para “construir una fobia hacia la ingesta excesiva”,pero son relativamente poco efectivas cuando se trata de erradicar hábitos complejos (por ejemplo, crear una “fobia a la ingesta excesiva” puede generalizarse como una”fobia a comer”, con lo que crearíamos un problema nuevo para solucionar el antiguo. De todas formas, la técnica es relativamente simple: se enseña al sujeto a relajarse profundamente y pensar en el placer que le proporciona la comida. Previamente se habrá buscado un pensamiento aversivo y aterrador, que será peculiar para cada individuo. Para unos será la visión de una herida sangrante y purulenta, para otros la vivencia de hallarse en una bañera llena de vómitos que lentamente penetran en su boca y son inevitablemente ingeridos… En un momento dado se trata de interrumpir la fantasía placentera de estar comiendo con voracidad, y sustituirla por la imagen repulsiva que crea fuerte ansiedad. No olvidemos que en estado de relajación profunda (o de hipnosis superficial) las vivencias de las fantasías son muy intensas y realistas. Poco a poco, se va creando una asociación entre la idea de la comida y la repulsión desatada por la escena aversiva. Con el tiempo se crea una “fobia artificial” al estímulo que se ha decidido erradicar.

La técnica de Joseph Cautela, de interés en conductas sexuales desviadas,cleptomanía, onicofagia y compulsión al juego, resulta menos brillante en alcoholismo,tabaquismo y obesidad. Puede ser de ayuda en bulimias muy específicas, en las que laconducta de comer se restrinja a alimentos muy concretos o a situaciones muy bien delimitadas.

Pica

Se trata de la ingesta de sustancias no nutritivas: cabello, madera, tiza, pintura rascada de paredes, ropa, e incluso arena, hojas, insectos o excrementos de animales. Es un trastorno raro, que suele verse en casos de retraso mental o en niños sometidos a dejación negligente. Cuando aparece en el transcurso de enfermedades mentales graves(esquizofrenia) o retrasos del desarrollo (autismo) no se considera como un cuadro clínico en sí, sino como un síntoma más del problema primario. El DSM-III-R añade el criterio diagnóstico de presentarse al menos durante un mes. Una consecuencia de la pica que se ve con relativa frecuencia es el saturnismo el cual puede también provocaralteraciones de la conducta, imbricándose las diversas patologías.

Rumiacion

Este raro trastorno consiste en la regurgitación repetida de la comida, con pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal. Suele aparecer en el primer año de vida. Se acompaña de movimientos de la cabeza hacia atrás, con tensión y arqueo del cuello y la espalda, junto a movimientos succionantes con la lengua. Se considera un trastorno potencialmente grave, con hasta un 25 % de mortalidad. El olor nauseabundo del material regurgitado, que el niño parece disfrutar, bien escupiendo, bien masticando y engullendo para volver a rumiar, puede provocar la repulsa y el desánimo de los cuidadores (especialmente en instituciones). Al evitarse el contacto con el niño, el proceso puede evolucionar fatalmente. Ni que decir tiene que debe efectuarse diagnóstico diferencial con la hernia de hiatus, con algunos casos de estenosis pilórica (aunque ésta provoca más a menudo vómitos en chorro) y con infecciones del tracto intestinal,que también pueden discurrir con regurgitación.

Conducta a seguir (trastornos alimentarios)

1. Solamente los trastornos funcionales (malos hábitos alimentarios) responden fácilmente a medidas simples de aconsejamiento familiar. Tales casos deben ser tratados por el pediatra, aunque pueden derivarse al psiquiatra infantil si cursan con gran ansiedad familiar, o con riesgo potencial de complicarse y/o de convertirse en problemas más graves.

2. La anorexia nerviosa casi siempre requiere ingreso hospitalario. Mejor hacerlo en centros que dispongan servicios multidisciplinarios de patología alimentaria.

3. La bulimia nerviosa puede tratarse ambulatoriamente si es secundaria a una depresión. También pueden intentarse las técnicas conductistas de sensibilización encubierta, en casos determinados con sintomatología muy concreta y repetitiva. Todos estos casos, y los raros síndromes de pica y rumiación, deben ser evaluados por paidopsiquiatras acostumbrados a tratar problemas de esta naturaleza.